Divisione Passeggeri Regionale

Dichiarazione sostitutiva ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 28/12/2000 n.

445
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Rimborso dell’abbonamento per mancato o parziale
utilizzo per emergenza Covid-19 (ai sensi dell’art. 215 DL
n. 34/2020 convertito con Legge n. 77/2020) e in
ottemperanza alle linee guida della Regione Puglia - nota
del 10 settembre 2020.

Il/la Sottoscritto/a _______________________________

nato a ____________________________ (____) il____/____/_____,

residente a _________________________ (_____) in _______________________________ n° _____

telefono (facoltativo)_________________________ e-mail ___________________________________

Da barrare alternativamente:

con riferimento al proprio abbonamento n...................................

(da barrare/compilare solo in caso in cui l’abbonamento sia intestato ad un minore) con

riferimento all’abbonamento n........................................ intestato a ........................................

nato a ____________________________ (____) il____/____/_____,

residente a _________________________ (_____) in _______________________________

n°......................

consapevole delle sanzioni penali e degli effetti amministrativi derivanti dalla falsità in atti e dalle

dichiarazioni mendaci (richiamati dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n.445 del 28/12/2000, ai sensi e per gli

effetti di cui agli artt. 46 e 47 del medesimo D.P.R. n. 445/2000)

DICHIARA

Trenitalia S.p.A. - Gruppo Ferrovie dello Stato Italiane

Società con socio unico soggetta alla direzione e coordinamento
di Ferrovie dello Stato Italiane S.p.A.
Sede legale: Piazza della Croce Rossa, 1 - 00161 Roma
Cap. Soc. Euro 1.607.137.500,00
Iscritta al Registro delle Imprese di Roma –
Cod. Fisc. e P. Iva 05403151003 – R.E.A. 0883047

Informazione ad uso interno

ai fini del ristoro previsto dall’art. 215 del DL 19 maggio 2020, n. 34 convertito con modificazioni dalla L.
17 luglio 2020, n. 77

- (da compilare solo in caso in cui l’abbonamento sia intestato ad un minore) di essere
genitore/tutore di.......................................................................

- che non è stato possibile usufruire dal ___________________ al ___________________

dell’abbonamento n. ___________________ con origine nella stazione di
___________________ e destinazione nella stazione di ___________________

□ settimanale valido nel periodo dal ___________________ al ___________________

□ mensile valido nel periodo dal ___________________ al ___________________
□ 12 mesi, valido nel periodo dal ___________________ al ___________________

- che il mancato utilizzo è stato determinato da:

□ ricovero per Covid-19, quarantena o permanenza domiciliare fiduciaria dal __________ al
__________
□ divieto di spostamento (lockdown) disposto da provvedimenti nazionali dal 10 marzo al 17
maggio per spostamenti in ambito regionale

A tal fine allega:

• la documentazione comprovante il possesso dell’abbonamento in corso di validità durante il
periodo sopraindicato
• copia del documento di identità del dichiarante (salvo il caso in cui la dichiarazione sia firmata in
presenza del dipendente addetto a riceverla)

(luogo) __________________, (data)................................

Firma (per esteso e leggibile) del titolare dell’abbonamento o del genitore/tutore se il titolare
dell’abbonamento è minorenne

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