Modulo di dichiarazione/richiesta permesso sosta in aree riservate a residenti/proprietari di immobili

quartiere San Giorgio

Al Comando Polizia Locale

TRASMISSIONE A MEZZO:
o PEC protocollo.scilla@asmepec.it

o raccomandata a.r. a: Comune di Scilla

Piazza San Rocco
89058 - Scilla (RC)
o deposito presso Comando polizia locale

ISTANZA PER IL RILASCIO DELL’AUTORIZZAZIONE ALLA SOSTA NELLE AREE RISERVATE AI RESIDENTI
(VIA LIBERTA’ – VIA UMBERTO I – VIA CANALELLO – VIA ORTO MONACI – VIA BASTIA – VIA MATTEOTTI –
VIA PARCO) (Linee Guida D.G.C. nr. 133 del 27-06-2022)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETÀ

(D.P.R. 28/12/2000 n°445, art.46 e 47)
Il/la sottoscritt__ _________________________________ (*) nat__ a ___________________________ (*) il
_____/____/_______ (*) residente in Scilla, Piazza/Via ___________________________ (*) recapito
telefonico ____________________ (*) e-mail ______________________________________ ai fini del
rilascio del “PASS RESIDENTE”, valido per i residenti/proprietari di immobili ubicati nel quartiere San Giorgio
e dimoranti o domiciliati sul territorio comunale, che permette di sostare nelle aree riservate, realizzati nelle
seguenti vie: VIA LIBERTA’ – VIA UMBERTO I – VIA CANALELLO – VIA ORTO MONACI – VIA BASTIA – VIA
MATTEOTTI – VIA PARCO e consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni
mendaci
DICHIARA
□ di trovarsi nelle condizioni di cui all’articolo 4 delle linee guida approvate dalla Giunta Comunale per
l’attribuzione di permessi per la sosta riservata in qualità di (*):
□ RESIDENTE NEL QUARTIERE SAN GIORGIO
□ PROPRIETARIO DI IMMOBILE UBICATO NEL QUARTIERE SAN GIORGIO
□ di possedere i seguenti veicoli (indicare tutti veicoli posseduti dal dichiarante) e se intestati a terzi, indicare
a quale titolo si utilizzano o si possiedono (*):
TIPO VEICOLO TITOLO DI POSSESSO TARGA

□ di essere titolare di patente di guida nr.______________________________________ (*) rilasciata

da___________________________________________ (*) il___________________________ (*);
□ di essere proprietario del seguente immobile abitativo e relative pertinenze: USO E CATEGORIA CATASTALE
_______________________(*) UBICAZIONE __________________________________(*) TITOLO DI
PROPRIETA’________________________________________________ (*). A riguardo allega copia
fotostatica dell’ATTO NOTARILE o SCHEDA CATASTALE o altro tipo di documentazione utile ad attestare
quanto dichiarato
□ di NON possedere a qualsiasi titolo, anche gratuito, ovvero in quota parte millesimale, un box, posto auto
o area privata;
oppure
□ di possedere a qualsiasi titolo i sottoelencati veicoli non ricoverabili in box, aree private o posti auto perché
eccedenti gli spazi già utilizzati con gli altri veicoli sopraelencati:
TIPO VEICOLO TITOLO DI POSSESSO TARGA

□ che il proprio nucleo famigliare è composto, oltre che dal sottoscritto, dai seguenti componenti possessori
di patente di guida (*):
Cognome e Nome Luogo e data di Nascita n. Patente di guida

□ che nell’ambito del nucleo familiare non vi sono box o posti auto di proprietà, in locazione o locati anche
in uso gratuito, ad altri soggetti (*);
□ di aver letto e di osservare quanto riportato nelle linee guida citate in intestazione per l’attribuzione di
permessi per la sosta riservata ai residenti (*);
(Ai fini del rilascio dell’autorizzazione, deve essere allegata alla presente domanda la documentazione non già in possesso della
Pubblica Amministrazione. Nelle ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci si applicheranno le sanzioni penali previste dall’ art.
76 del DPR 445 del 28/12/2000)

Tutto ciò premesso e dichiarato

CHIEDE
Il rilascio del permesso per la sosta negli stalli riservati ai Residenti e collocati presso le Vie VIA LIBERTA’ –
VIA UMBERTO I – VIA CANALELLO – VIA ORTO MONACI – VIA BASTIA – VIA MATTEOTTI – VIA PARCO per i
seguenti veicoli
TIPO VEICOLO TITOLO DI POSSESSO TARGA
Allega:
1) copia carta di circolazione di ogni veicolo;
2) documento di identità e patente di guida del richiedente;
3) patente di guida degli altri componenti il nucleo familiare anagrafico;
4) ogni altro titolo comprovante il diritto ad ottenere l’autorizzazione: (specificare)
o ______________________________________________________
o ______________________________________________________
o ______________________________________________________

Data ____/____/________ FIRMA DEL RICHIEDENTE _______________________________

Il dichiarante è soggetto alle sanzioni previste dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia, qualora rilasci dichiarazioni mendaci, formi o faccia
uso di atti falsi o esibisca atti contenenti dati non più rispondenti a verità (art. 76 del D.P.R. 445/2000). Qualora dal controllo effettuato
dall’amministrazione emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al
provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 del D.P.R. 445/2000). Informativa ai sensi del Reg. UE 679/2016 –
Regolamento Europeo sulla Privacy o GDPR (General Data Protection Regulation) – i dati personali indicati nel presente atto saranno trattati solo ed
esclusivamente per gli scopi a cui il procedimento si riferisce e per il quale si richiede la dichiarazione di cui sopra.

ATTENZIONE:
• Il permesso residenti avrà UNICA SCADENZA PER TUTTI IL 4 SETTEMBRE 2022. Il rinnovo per il prossimo anno potrà
essere effettuato secondo le indicazioni rese da successiva apposita ordinanza dirigenziale.
• Il titolare è tenuto a mantenere il permesso in buone condizioni di leggibilità.
• Successivamente al rilascio del PERMESSO RESIDENTE, la Polizia Locale si riserva di verificare la veridicità di quanto
dichiarato.
• Per usufruire delle agevolazioni riservate ai residenti, il PERMESSO deve essere esposto sul cruscotto dell’autovettura,
in modo ben visibile dall’esterno.
• In caso di deterioramento o cambio veicolo, ai fini della nuova emissione, dovrà essere riconsegnato il precedente
contrassegno; in caso di smarrimento o furto, dovrà essere presentata copia della denuncia di smarrimento/furto alle
autorità competenti.
• Non è consentito l’uso di fotocopie né la riproduzione del contrassegno con altri mezzi; i trasgressori saranno puniti a
norma di legge.
• Il PERMESSO utilizzato da persona non avente titolo o comunque utilizzato in modo improprio comporterà il ritiro
dello stesso.
• Il PERMESSO RESIDENTE dà diritto alla sosta nell’area riservata con orario 0-24, tutti i giorni, salvo provvedimenti
specifici (es. ordinanze temporanee di divieto) dettati da particolari situazioni.
• Durante il periodo di validità del permesso, è fatto obbligo al titolare di comunicare in forma scritta all’ufficio che ha
rilasciato il permesso ogni modifica a quanto dichiarato con l’autocertificazione, ovvero l’eventuale sostituzione del
veicolo oggetto dello stesso permesso, ai fini della rettifica o sostituzione del contrassegno.
• Il permesso è dichiarato decaduto qualora il titolare perda il possesso anche solo di un requisito di titolarità, ometta
di comunicare, in forma scritta, eventuali modifiche dei requisiti necessari per il rilascio del titolo, entro e non oltre 7
giorni dalle avvenute modifiche o effettui dichiarazioni non veritiere;
• Qualora il titolare decada dal diritto ad usufruire del permesso, o per qualsiasi altra motivazione, è tenuto a
consegnare il contrassegno, anche per mezzo di persona delegata, al competente ufficio che lo ha rilasciato.