MODIFICA IMPIANTI PUBBLICITA ESTERNA PERMANENTE

Bollo 14,62

Al Sindaco del Comune di Perugia Ufficio Pubblicit Perugia Istanza n. Oggetto: domanda di modifica di impianti pubblicitari. Il Sig. __________________________________________________________________________________ nato a __________________________ il ________________ residente a _____________________ ___________________ (___) in via _________________________________________ n. ________ c.a.p. _______________________ codice fiscale __________________________________________ in qualit di: TITOLARE (1) LEGALE RAPPRESENTANTE (1)

o della Ditta individuale omonima/Studio professionale; o della Societ/Ente/Associazione ___________________________________________________ con sede a ___________________ (___) in via ____________________________________ n. _____ c.a.p. ____________________ codice fiscale o partita IVA ___________________________________ recapito telefonico _______________ fax _____________ e-mail ______________________________ in relazione ai seguenti mezzi pubblicitari (2): n. ________ Insegne di esercizio, n. ________ Preinsegne n. ________ Cartelli Stradali n. ________ Altri mezzi pubblicitari autorizzati con i seguenti provvedimenti dellU.O. ___________________________________________ __________________________________________________________________________________ installati presso la sede della attivit sita in via _________________________________________ n. ____ (3) presso la sede della Ditta/Studio/Societ/Ente/Associazione (4) _____________________________ _______________________ sita in via ____________________________________________ n. _____ in localit _________________________________________________________________________ presso _____________________________________________________________________________ CHIEDE lautorizzazione alla seguente modifica degli impianti sopra descritti cambio bozzetto altre modifiche (da precisare) _____________________________________________________

ALLEGA (5) (6) - autodichiarazione asseverata ai sensi dellart.47 D.P.R. 445/00, redatta sul modello predisposto, corredata da copia del documento di identit di colui che la sottoscrive; - n. _______ copie (7) dei seguenti documenti, sottoscritti congiuntamente dal richiedente e da tecnico abilitato (o dal fornitore dellimpianto): a) progetto quotato (pianta, prospetti e sezioni, in stato attuale e di progetto, in scala 1:20) dellimpianto, compreso il disegno del possibile supporto, nei quali siano individuati gli elementi essenziali dellopera e siano specificatamente indicate: - le dimensioni: altezza, larghezza, profondit, sporgenza, etc. e numero di lati utilizzati per il messaggio; - la tipologia dei materiali utilizzati, con riferimento alla capacit di resistere agli agenti atmosferici; - lindicazione se trattasi di insegna luminosa o non luminosa con eventuale specifica del tipo di luminosit dellimpianto; - la collocazione rispetto al senso di marcia (parallela non parallela); - la collocazione sul fabbricato ovvero rispetto alla carreggiata e al marciapiede; - laltezza minima e massima dello spazio pubblicitario rispetto al piano di calpestio (8); - la distanza da altri impianti (8); a1) relazione tecnica descrittiva; b) bozzetto a colori del messaggio o dei messaggi se variabili; c) documentazione fotografica che illustri il punto di collocazione del mezzo pubblicitario rispetto allambiente circostante e fotomontaggio simulante il posizionamento finale; d) stralcio planimetrico della zona, che individui lesatta posizione dellimpianto di cui si chiede lautorizzazione allinstallazione, con le distanze significative in relazione alla tipologia di impianto e lindicazione dei riferimenti catastali; altro: _________________________________________________________________________ DELEGA (5) Per la sottoscrizione degli allegati citati ai punti a), a1), b), c), d) e per comunicazioni in merito alla presente istanza il Sig. ________________________________________________________________________ Nato a _______________________ il ________________ residente a __________________________ ________________ (___) in via ______________________________________________ n. ________ c.a.p. ____________________ codice fiscale o partita IVA ____________________________________ recapito telefonico ________________ fax ________________ e-mail __________________________________ in qualit di tecnico abilitato fornitore.

Il sottoscritto si impegna ad effettuare il versamento degli oneri di istruttoria dopo laccertato esito favorevole del procedimento.

_______________, l __________________

firma

______________________

(1) (2) (3) (4) (5)

NOTE Il richiedente deve essere il titolare del mezzo pubblicitario. Listanza pu avere per oggetto la modifica di pi mezzi pubblicitari. Nel caso in cui il richiedente (titolare del mezzo pubblicitario) sia lo stesso titolare dellattivit pubblicizzata. Nel caso in cui il richiedente (titolare del mezzo pubblicitario) non sia il titolare dellattivit pubblicizzata. Gli allegati a), a1), b), c), e d) sono sottoscritti congiuntamente dal richiedente e da tecnico abilitato (o dal fornitore dellimpianto), salvo delega del richiedente al tecnico (o fornitore). In presenza di vincolo architettonico pu intervenire nella sottoscrizione congiunta ed eventualmente per delega solo un tecnico abilitato. Per le targhe la documentazione di cui allallegato a) limitata alla Relazione tecnica descrittiva e tutti gli allegati sono firmati solamente dal richiedente. (6) Quando la modifica riguarda soltanto il messaggio (cambio bozzetto) la documentazione allegata limitata alla Relazione tecnica descrittiva, bozzetto a colori e autodichiarazione (allegato e). (7) Di norma n. 4 copie pi ulteriore copia in caso di presenza di vincoli architettonici e/o ambientali di cui al titolo I e/o II del D.Lgs. 490/99 (ex L. 1089/39 e L. 1497/39) e ulteriore copia nel caso in cui il mezzo pubblicitario sia collocato su strade o in vista da strade diverse da quelle Comunali ancorch ricadenti allinterno dei centri abitati. (8) Escluso insegne.

ALLEGATO 1

AUTODICHIARAZIONE ASSEVERATA PUBBLICITA ESTERNA

(Spazio riservato allufficio per etichetta protocollo)

Al Sindaco del Comune di Perugia

U.O. Politiche Economiche 06124 Perugia

(Riservato allufficio)

Istanza n. _________________

Oggetto: autodichiarazione resa ai sensi del D.P.R. 445/00 e s.m.i. ed asseverata da professionista abilitato (artt. 359 e 482 c.p.).
Il/la richiedente
Nome Cognome

Nato/a
Comune

In data
(giorno/mese/anno)

Residente
Comune Via N

Codice Fiscale
Tel. Fax

Legale rappresentante o titolare dellimpresa/ente/associazione (1)

(denominazione o ragione sociale)

con sede in
Comune Via N

C.F./Partita Iva
Tel. Fax

unitamente a Il/la professionista

Nome Cognome

Nato/a
Comune

In data
(giorno/mese/anno)

Residente
Comune Via N

Codice Fiscale
Tel. Fax

Iscritto allAlbo dei Geometri, Ingegneri o Architetti di con Studio in

Comune Via N

Partita Iva
Tel. Fax

consapevoli delle sanzioni penali previste dallart. 76 del D.P.R. 445/00 e s.m.i. per le ipotesi di falsit in atti e dichiarazioni mendaci, ai sensi dellart. 47 e con le modalit di sottoscrizione di cui allart. 38 del medesimo D.P.R. DICHIARANO

a) che il manufatto che si intende collocare stato calcolato e progettato e sar realizzato e posto in opera rispettando le norme
di disciplina della materia ed in particolare tenendo conto della natura del terreno e del supporto, della spinta del vento e di ogni altro elemento rilevante, in modo da garantirne la stabilit e la sicurezza, come previsto dallart. 53, comma 3, del D.P.R. 495/92 (1);

b) che lattivit oggetto del messaggio pubblicitario svolta in conformit alle norme di legge che disciplinano la materia ed in
particolare che lattivit cui il messaggio si riferisce regolarmente esercitata in conformit allautorizzazione, licenza, nulla osta, comunicazione, iscrizione o altro provvedimento amministrativo previsto dalla legge (2); ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

c) che limpianto pubblicitario sar collocato su beni o aree di propriet:

del richiedente privata della quale ha la disponibilit in base a (3) __________________________________ pubblica per una superficie di mq. _______ (4)

d) che quanto rappresentato nella documentazione fotografica allegata allistanza corrisponde allo stato dei luoghi; e) che limpianto elettrico del mezzo pubblicitario luminoso o illuminato sar realizzato ed installato a norma della Legge 46/90
come da progetto depositato (5);

f) che limpianto pubblicitario

conforme al Regolamento edilizio comunale (delibera Consiglio comunale n. 205 del 17/10/05 e s.m.i.); in deroga al Regolamento edilizio comunale, come previsto dallart. 32, comma 5, dello stesso (6). In relazione ai punti di cui alle lettere a), e) ed f) la presente dichiarazione asseverata dal sottoscritto professionista abilitato, che la sottoscrive consapevole di assumere la qualit di persona esercente un servizio di pubblica necessit ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale, con la conseguente responsabilit penale e disciplinare in caso di dichiarazione non veritiere. Perugia, ______________

________________________________ Timbro e firma del professionista (7)

__________________________ Timbro e firma del richiedente (7)

(1) (2) (3) (4) (5)

Provvedere alleventuale deposito del progetto e dei calcoli statici, a norma di legge. Specificare oggetto ed estremi dellautorizzazione, licenza, comunicazione, iscrizione o altro. Specificare il titolo di disponibilit, che deve consentire linstallazione dellimpianto. Precisare la superficie pubblica utilizzata e provvedere al versamento dei relativi oneri e tasse. In caso di impianto pubblicitario luminoso provvedere al deposito del progetto a norma di legge ovvero fare riferimento al progetto depositato relativo allintera struttura. (6) La deroga deve essere adeguatamente motivata e documentata negli allegati alla domanda, come previsto dallart. 32, comma 5, del Regolamento edilizio comunale. (7) Ai sensi dellart. 38 del D.P.R. n. 445/00 e s.m.i. deve essere allegata fotocopia non autenticata del documento di identit, in corso di validit, dei sottoscrittori.

Nota informativa D.Lgs. 196/03

Relativa allistanza presentata dall'impresa/ente/associazione:
denominazione o ragione sociale ________________________________________________________________________________________ con sede legale in: _______________________ via ___________________________________________ n. ____ cap _____________

Il sottoscritto, legale rappresentante o titolare dellimpresa/ente/associazione sopra citata, dichiara di essere stato informato, a norma del D.Lgs. 196/03, che:
- i dati personali dallo stesso forniti al Comune di Perugia saranno conservati su supporto cartaceo ed informatico, saranno trattati, nel rispetto del D.Lgs. 196/03, esclusivamente per gli adempimenti connessi allistanza in oggetto, potranno essere comunicati, per lo svolgimento dellattivit richiesta, a dipendenti del Comune di Perugia ed ad altri soggetti pubblici o privati coinvolti nel procedimento; - il conferimento dei dati personali indispensabile per il procedimento richiesto; la mancata comunicazione impedirebbe lo svolgimento di tale attivit. Di conseguenza il sottoscritto, consapevole dei diritti garantiti dal D.Lgs. 196/03, autorizza il trattamento, la comunicazione e la diffusione dei dati personali, in conformit con quanto sopra esposto, escludendo espressamente i dati la cui diffusione sia potenzialmente dannosa per limpresa.

luogo e data di sottoscrizione

timbro e firma del dichiarante

Il sottoscritto, professionista incaricato dallimpresa/ente/associazione sopra citata, dichiara di essere stato informato, a norma del D.Lgs. 196/03, che:
- i dati personali dallo stesso forniti al Comune di Perugia saranno conservati su supporto cartaceo ed informatico, saranno trattati, nel rispetto del D.Lgs. 196/03, esclusivamente per gli adempimenti connessi allistanza in oggetto, potranno essere comunicati, per lo svolgimento dellattivit richiesta, a dipendenti del Comune di Perugia ed ad altri soggetti pubblici o privati coinvolti nel procedimento; - il conferimento dei dati personali indispensabile per il procedimento richiesto; la mancata comunicazione impedirebbe lo svolgimento di tale attivit. Di conseguenza il sottoscritto, consapevole dei diritti garantiti dal D.Lgs. 196/03, autorizza il trattamento, la comunicazione e la diffusione dei dati personali, in conformit con quanto sopra esposto, escludendo espressamente i dati la cui diffusione sia potenzialmente dannosa per limpresa.

luogo e data di sottoscrizione

timbro e firma del dichiarante

NOTE INFORMATIVE E PRECISAZIONI

Il presente modulo recepisce la normativa tesa ad instaurare un rapporto collaborativo, semplificato e celere fra la Pubblica amministrazione ed i cittadini, tramite lutilizzazione di dichiarazioni e autocertificazioni, riducendo la produzione di documenti ed eliminando dispendiose trafile burocratiche. Necessariamente ci implica una diretta responsabilizzazione dei cittadini stessi, sui quali ricadranno conseguenze ed effetti di omissioni e dichiarazioni inesatte o mendaci. Si raccomanda pertanto di porre la massima attenzione nella compilazione del modulo prima di sottoscrivere la domanda e lautocertificazione assumendone la responsabilit. Per ogni informazione riguardante il procedimento, nonch per la presentazione dellistanza, rivolgersi a: Ufficio Pubblicit in Via Eburnea n.11 - 2 piano Orario di apertura al pubblico: luned e venerd ore 9.00 -13.00 e mercoled ore 15.30 - 17.00. La modulistica pu essere acquisita anche dal sito Internet: www.comune.perugia.it Si evidenzia che in caso di carenza o di incompletezza della documentazione di cui agli allegati da a) a d) non potr essere avviato il procedimento per il rilascio dellautorizzazione.

ISTANZA N. ___________________ Al Sindaco del Comune di Perugia Uff. Pubblicit Oggetto: autodichiarazione resa ai sensi del D.P.R. 445/00 e s.m.i. relativa alla conformit al Codice della strada (D.Lgs. 285/92 e s.m.i.) ed al relativo Regolamento di attuazione (D.P.R. 495/92 e s.m.i.). Il/la sottoscritto/a Nome Cognome Nato/a Comune Residente Comune Codice Fiscale Tel. In qualit di legale rappresentante o titolare dellimpresa (denominazione o ragione sociale) con sede in Comune Partita Iva Codice Fiscale Tel. Fax consapevole delle sanzioni penali previste dallart. 76 D.P.R. 445/00 e s.m.i. per le ipotesi di falsit in atti e dichiarazioni mendaci, ai sensi degli artt. 46 e 47 e con le modalit di cui allart. 38 del medesimo D.P.R. DICHIARA che i mezzi pubblicitari di cui si richiede autorizzazione allinstallazione con listanza a margine indicata sono progettati e saranno installati in conformit con le caratteristiche previste dal Codice della strada e dal relativo Regolamento di attuazione ed in particolare con quelle di cui allarticolo 49 del Regolamento citato. In relazione a quanto sopra dichiarato il sottoscritto si assume inoltre ogni responsabilit verso lAmministrazione e verso terzi per eventuali danni o azioni conseguenti linstallazione del mezzo pubblicitario. Perugia, ______________ Timbro e firma del legale rappresentante Via N Fax Via N In data (giorno/mese/anno)

Attenzione importante: ai sensi dellart.38 del D.P.R. n. 445/00 e s.m.i. deve essere allegata fotocopia non autenticata del documento di identit, in corso di validit, del sottoscrittore.