Bollo

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Città di Caserta
Medaglia d’Oro al Merito Civile
Area Generale di Coordinamento Tecnico
Ufficio Permessi

RICHIESTA PER ALLACCIAMENTI/VERIFICA TERMINALE DI SCARICO DI ACQUE NERE/BIANCHE

DOMESTICHE ALLA RETE FOGNARIA
(Compilare il modulo in modo leggibile,in tutte le parti. L’istanza incompleta non verrà evasa)

Il/La sottoscritto/a (1) ___________________________________ C.F. ________________________________

Residente in Via ________________________________________ n°________ tel. _____________________

CAP _______ Comune _________________________ Prov ______ in qualità di (2) _____________________

per conto della proprietà/utilizzatore Sig./Soc. (3) _________________________________________________

residenza/sede sociale in Via _______________________________________ n° ____ tel. _______________

CHIEDE

L’Autorizzazione all’Allacciamento/Verifica del terminale di scarichi di acque reflue domestiche/acque

meteoriche alla pubblica fognatura per l’immobile ad uso: (4) ________________________________________

Ubicato in Caserta, Via _______________________________________n°___ distinto al N.C.T. al foglio_____

mapp.__________ con la seguente motivazione (5) _______________________________________________

A tale scopo comunica di aver scelto quale Tecnico incaricato per controllare e certificare la conformità dei

lavori il (6) ________________________________________________________________________________

Note ____________________________________________________________________________________

Il Richiedente

_________________________

Nota per la compilazione della richiesta

(1) Indicare cognome e nome del richiedente ( Titolare della richiesta)

ovvero della persona fisica avente titolo a prendere decisioni sulla proprietà;
(2) Indicare se il Richiedente è Proprietario,Legale Rappresentante,Amministratore,
Presidente di Società o Cooperativa,Dirigente Ente Pubblico ecc.;
(3) Indicare la persona fisica o giuridica proprietaria o utilizzatrice dell’immobile,
Condominio, salvo diversa indicazione da riportare in ”Note”;
(4) Indicare con precisione la destinazione d’uso dell’insediamento;
(5) Indicare la motivazione per cui si richiede il Nulla Osta:realizzazione di nuovo edificio,
Adeguamento dello scarico ecc;
(6) Indicare Titolo,Cognome e Nome del tecnico incaricato prescelto.
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RELAZIONE TECNICA

Il/La sottoscritto/a (a) ________________________________________________________________________

Iscritto/a all’Ordine/Collegio _______________________________________________ ___ n° _____________

Tel. _____________________ indirizzo e-mail ___________________________________________________

Studio Tecnico ____________________________________________ C.F./P.IVA ______________________

Via _______________________________________________________ n° _____, Tel.________________

Fax __________________ CAP _____________ Comune ____________________________ Prov. ________

In qualità di Tecnico Incaricato, dichiara che dall’insediamento oggetto della richiesta originano:

scarichi di Acque Reflue Domestiche (servizi igienici, cucine e lavanderie di tipo domestico);

altro ____________________________________________________________________________________

e fornisce le seguenti indicazioni tecniche:

Terminale di scarico acque reflue ubicato in Via_______________________________________________ (b)

Terminale in uso da regolarizzare; Terminale da realizzare;

Terminale in uso già regolarizzato; Richiesta di verifica tecnica;

(allegare precedente documento autorizzativo)
Altro ___________________
Terminale predisposto da attivare;
( allacci predisposti n° __________ )

Recapito acque meteoriche ubicato in Via ___________________________________________________ (c)

In fognatura con allaccio esistente; Fuori fognatura (fosso,superficie);

In fognatura con allaccio da realizzare; Altro ____________________

Potenzialità dell’insediamento:

Potenzialità dell’insediamento da allacciare AE n° ______________________________________________ (d)

Scarichi provenienti da n° _____________________________________ Unità Immobiliari Equivalenti (UI eq ); (e)

Documentazione da allegare obbligatoriamente:

Estratto di planimetria in scala 1:1000, con individuazione dell’insediamento oggetto della richiesta;
C.E. se trattasi di nuovo insediamento, S.C.I.A., o altro;
Planimetria descrittiva della zona di intervento, in scala adeguata, con le misure della manomissione, della sede stradale, dei
marciapiedi,ecc;
Precedente Documento Autorizzativo (se esistente);
Relazione Tecnica sulle caratteristiche quali-quantitative dello scarico,del processo produttivo e dei sistemi di trattamento previsti (se
trattasi di acque reflue assimilate);
Grafico descrittivo del terminale di scarico alla rete fognaria con le misure.
Il Tecnico (timbro e firma)
_______________________

I sottoscritti, dichiarano di essere informati delle finalità e delle modalità del trattamento cui sono destinati i dati personali, dei propri diritti in
ordine alla tutela degli stessi, nonché degli altri elementi previsti dall’art. 13D.lgs. n°196/2003

Il Richiedente Il Tecnico (timbro e firma)

________________________ _______________________

Data __________________
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Note per la compilazione della Relazione Tecnica

a) Indicare nell’ordine il titolo (Ing., Arch., Geom., ecc.), Cognome e Nome, Ordine o Albo
Professionale di appartenenza e relativa Provincia, N° timbro professionale, Cellulare di servizio,
indirizzo di posta elettronica, dati inerenti lo Studio Tecnico.
b) Fornire informazioni sul terminale di Scarico. Se esistente indicarne l’ubicazione. In caso di impianto già
autorizzato allegare l'ultimo documento rilasciato dal Comune (Autorizzazione allo Scarico, Nulla
Osta, ecc.). Se predisposto indicare il numero di allacci.
c) Fornire informazioni su terminale di scarico e recapito delle acque meteoriche.
d) Indicare la potenzialità dell'insediamento secondo quanto indicato nella tabella sottostante:

Tipo di Comunità Parametro

Residenziale (stimato sulla superficie 1 A.E. per superfici fino a 14 mq.

delle singole camere da letto) 2 A.E. per superfici comprese tra 14 e 20 mq.
1 A.E. aggiuntivo ogni 6 mq di superficie eccedenti i 20 mq.

e) Riportare il numero di UIeq utilizzando la tabella sottostante.

- Uso domestico, uso servizi condominiali 1 UI eq = 1UI effettiva

(*) Nel caso di fornitura per uso domestico, l’Uleq equivale all’utente finale ( del. CIPE 52/2001)

Le Uleq risultanti saranno arrotondate per eccesso o per difetto, all’intero più prossimo con un minimo di 1 Uleq.
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Dichiarazione di Conformità delle Opere di Allacciamento e Scarico di

Acque Reflue Domestiche in pubblica fognatura.

Il sottoscritto Arch./ Ing. _______________________________ con studio tecnico in

_____________________ via ___________________________________ n° _______, al fine di ottenere il

collaudo da parte del Comune dei sedimi oggetto dell’intervento;

DICHIARA

A) che l’allacciamento degli scarichi reflui relativi all’impianto fognante del fabbricato ad

uso……………………………………,di proprietà del Sig./Soc.............................................................,

ubicato in …………………..…………, alla Via .........................................................., civ. n° …………..,

è stato realizzato conformemente alle prescrizioni tecniche contenute nel Regolamento per la

disciplina degli interventi di manomissione e ripristino del suolo pubblico e che corrisponde a quanto

rappresentato nell'allegato schema;

B) che i reflui generati dall’insediamento sono classificabili come:

Acque Reflue Domestiche ai sensi del D. Lgs. 152/06, e successive modifiche ed integrazioni.

Il Tecnico (timbro e firma)

________________________

Data …...........................______

ALLEGATI
Planimetria generale dell’impianto fognario realizzato;

Scheda pozzi (qualora gli scarichi siano convogliati in fognatura);

Relazione contenente motivazioni tecniche per deroga alle prescrizioni impartite.

Altro ___________________