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CANILE

INTERCOMUNALE DI
MODENA

Via Nonantolana 1219


Tel. 059/252381 S .S .

MODULO DI DELEGA RITIRO ANIMALE


Il sottoscritto proprietario Sig.
Nato a il
Residente a in via
Telefono Cellulare
Codice fiscale
DELEGA
Il sig. ___________________ nato/a ________________ il __________

residente a _______________in via _____________________________

a effettuare il ritiro del cane di mia proprietà

Cane identificato con tatuaggio/microchip


Razza Taglia Sesso
Età Colore Pelo

□ Identificato con microchip n. ________________________


□ In caso di cane entrato non identificato, essendo l'iscrizione in Anagrafe Canina
un obbligo di legge, per il proprietario, il sottoscritto si impegna ad identificarlo ed
iscriverlo all'Anagrafe Canina del Comune di Residenza il prima possibile, e
comunque non oltre 30 giorni, e a fornire al Canile l'evidenza dell'iscrizione pena
le sanzioni previste dall'art. 30 L.R. 27/2000.
Il sottoscritto si impegna a farsi consegnare il modulo di ritiro da parte del delegato e
si dichiara consapevole che Il BOLLETTINO relativo alla cifra dovuta per i servizi
erogati verrà recapitato a domicilio.

Allego a tale scopo, copia del documento di identità in corso di validità.

Modena, lì ______________
in fede (1)
______________________________

(1) Consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di informazioni o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del
D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445.