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DICHIARAZIONE DI ASSOLVIMENTO DELL'IMPOSTA DI BOLLO

(solo per progetti telematici)

Allo Settore Ambiente, edilizia privata e


attività produttive
del Comune di Modena
Via Santi, 40 - 41123 Modena
PEC: ambiente@cert.comune.modena.it

Il/la sottoscritto/a

nato a il

residente a

in via n.

consapevole della responsabilità penale, in caso di falsità in atti e di dichiarazione mendace, ai sensi degli
articoli 48 e 76 del DPR 28/12/2000 n. 445

in relazione alla domanda di autorizzazione allo scarico presentata da:

Nome richiedente/
Ragione sociale

Ubicazione scarico

DICHIARA

di aver assolto all'imposta di bollo, mediante acquisto e annullamento dei seguenti contrassegni telematici:

n. emesso il
per domanda autorizzazione allo scarico

n. emesso il
per autorizzazione allo scarico

e che l'originale è conservato presso il/la proprio/a studio/abitazione/sede aziendale.

Data Firma digitale

La presente dichiarazione, firmata digitalmente, deve essere inviata in modalità telematica.


N.B: questa dichiarazione può essere resa da una delle persone coinvolte nel procedimento, che sia in possesso di una firma
digitale.

Ai sensi e per gli effetti di cui alla legge 675/1996, i suddetti dati saranno utilizzati ai soli fini degli adempimenti di legge.