DICHIARAZIONE DI OSPITALITA’

Il/La sottoscritto/a __________________________ cittadino/a____________

(cognome e nome) (nazionalità)

nato/a a _____________________ il _________ residente a ____________

(comune)

in via ___________________________ nr.______ tel. nr. _______________

a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 della legge 28 dicembre 2000,

n. 445 sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di
dichiarazioni mendaci, sotto la propria personale responsabilità:

DICHIARA

di ospitare il/la cittadino/a _________________________________________

(cognome e nome)

______________________ nato/a __________________ il ______________

(nazionalità) (città o paese)

presso la mia abitazione sita a _____________________________________

(città – frazione – ecc.)

in via _____________________________________ nr. _________________

per un periodo di ______________________ per motivi di _______________

(turismo, lavoro, studio, ecc.)

θ (per italiani) Allego alla presente copia di un mio documento di identità.

θ (per stranieri) Allego alle presente copia permesso/carta di soggiorno.

Venezia, lì _______________

Il Dichiarante
_____________________
MOD. 14/ABAL agg. 14/10/2014