MODULO CONSENSO PROPRIETARIO

Allo Sportello Unico per l’Immigrazione di PISTOIA

DICHIARAZIONE DI CONSENSO DEL PROPRIETARIO

Il/la sottoscritto/a (cognome)_________________________________________________________

(nome)__________________________________________________________________________
nato/a a ___________________________________________________ il ____________________
residente a _______________________________________________________________________
in via / piazza ____________________________________________________________________
recapito telefonico ________________________________________________________________

AMMONITO/A SECONDO QUANTO PRESCRITTO DALL’ART. 76 DEL D. L.VO 28/12/2000

N. 445, SULLA RESPONSABILITA’ PENALE CUI PUO’ ANDARE INCONTRO IN CASO DI
DICHIARAZIONI MENDACI E CHE I DATI VERRANNO UTILIZZATI AI SENSI
DELL’ART.78, COMMA 2, DEL D.P.R. N. 445/2000;

DICHIARA

di dare il proprio consenso a che i familiari ricongiunti del Sig.:

________________________________________________________________________________
alloggino presso la casa di sua proprietà situata a
________________________________________________________________________________
in via/piazza _____________________________________________________________________

Dichiara, inoltre, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del D. Lgs. 30 giugno
2003, n.196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici,
esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data _____________________

Firma del dichiarante

_______________________________________

Allegare fotocopia di un documento d’identità in corso di validità del dichiarante.