Județul_____________________________ Nr.

fişă/carnet de sănătate
Localitatea__________________________ _____________________
Unitatea sanitară_____________________ CNP

ADEVERINȚĂ MEDICALĂ
Se adevereşte că ____________________________________________________________sexul M / F
-numele- -prenumele-
cu domiciliul în: județul…………………………... localitatea……………….………………….............
str……………………………….nr…………, bl………., ap……….
Având ocupatia de:……………………………………………………….la…………………………….
Este suferind de:…………………………………………………………………………………………...
Se recomandă :…………………………………………………………………………………………….
S-a eliberat prezenta spre a-i servi la:……………………………………………………………………..

Semnătura și parafa medicului

Data eliberării
Anul…….....luna……..ziua……… L.S……………………………

Județul_____________________________ Nr. fişă/carnet de sănătate

Localitatea__________________________ _____________________
Unitatea sanitară_____________________ CNP

ADEVERINȚĂ MEDICALĂ
Se adevereşte că ____________________________________________________________sexul M / F
-numele- -prenumele-
cu domiciliul în: județul…………………………... localitatea……………….………………….............
str……………………………….nr…………, bl………., ap………. .
Având ocupatia de:……………………………………………………….la…………………………….
Este suferind de:…………………………………………………………………………………………...
Se recomandă :…………………………………………………………………………………………….
S-a eliberat prezenta spre a-i servi la:……………………………………………………………………..

Semnătura şi parafa medicului

Data eliberării
Anul…….....luna……..ziua……… L.S……………………………
Concluziile examenului medical de
bilanț……………………………………………..............................................
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…….
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Rezultatul investigațiilor medicale:………………………………….........................................................

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Recomandări………………………………………………………………………………………
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…………........................................................................................................................................
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Apt pentru:
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Concluziile examenului medical de

bilanț……………………………………………………………………………………….
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Rezultatul investigațiilor medicale:………………………………….........................................................

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Recomandări………………………………………………………………………………………
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Apt pentru:
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