HISTORIA CLINICA NEUROLOGICA

1.- DATOS PERSONALES:

NOMBRE Y APELLIDO:

RESIDENCIA:

EDAD:

FECHA DE NACIMIENTO:

NUMERO DE HISTORIA CLINICA:

2.- ANTECEDENTES PERSONALES:

HABITOS TOXICOS:

Alcohol:__________________________Tabaco________________________Drogas:________________

ANTECEDENTES FISIOLIGICOS:

Alimentacion:__________________________________________________________________________

Dipsia:______________________________________________________________________________

Diuresis:_____________________________________________________________________________

Catarsis:____________________________________________________________________________

Otros:________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Infancia:______________________________________________________________________________
_______

Diabetes Mellitus si O no O

Hipertensión Arterial si O no O

Tuberculosis si O no O

Chagas si O no O

Antecedentes
Quirurgicos:__________________________________________________________________________

Traumatologicos:_______________________________________________________________________

Alergicos:_____________________________________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre:_______________________________________________________________________________

Padre:_______________________________________________________________________________

Hermanos:
___________________________________________________________________________________

GINECO - OBSTETRICOS:

FUM: / /

Menarca. ____________________________________
Gestas:______________________________________________
Anticonceptivos: Si O No O Ultima
toma:_____________/____________/_____________

Cirurgias
ginecológicas:_________________________________________________________________________
____

3.- MOTIVO DE CONSULTA:

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
______

4.- CUADRO CLINICO DE INICIO.-(Signos, Síntomas y síndromes)

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________

5.- ESTADO ACTUAL CON RELACION CUADRO CLINICO DE INICIO:

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

6. - TIEMPO DE INTERVALO INICIO DE SIGNOS - INTERNACIÓN:

____________________________________________________________________________________
__________

FECHA DE INTERNACION: _______/ ___________/ __________

Hora:_________________________________

7.- EXAMEN FÍSICO GENERAL

ESTADO GENERAL.
________________________________________________________________________________

PIEL Y MUCOSAS: Hidratadas O Deshidratadas O Normo térmicas O

Hipertérmicas O Hipotérmicas O

Lesiones:_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___________________________________

ACTITUD:
_______________________________________________________________________________

SIGNOS VITALES:
PA. ____________ Tº.__________ F. C. ____________ F.R. ____________ Pulso ___________
Sat.O2_____________

RESPIRACIÓN:_____________________________________________________________________

8 EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

CABEZA:

Cráneo y Cara:____________________________________________________________________

Cuero cabelludo:_____________________________________________________________________

Ojos:_______________________________________________________________________________

EXAMEN NEUROLOGICO BASICO:

CONSCIENCIA

ORIENTADO EN PERSONA TIEMPO Y ESPACIO: SI NO: ………………

NIVEL DE CONSCIENCIA: DESPIERTO

SOMNOLIENTO

ESTUPOROSO

COMA

OTRO:
………………………………………………………………………………………………………………………

GLASGOW: ……………/……………

OCULAR VERBAL MOTORA

OBEDECE ORDENES 6
ORIENDADO LOCALIZA ESTIMULO DOLOROSO 5
ESPONTANEA DESORIENTADO RETIRA ESTIMULO DOLOROSO 4
VERVAL PALABRAS DECORTICACION 3
AL DOLOR RUIDOS DESCEREBRACION 2
INCOMPRENSIBLE
NO RESPONDE NO RESPONDE NO RESPONDE 1
N/V V/V N/V 0
( en caso de elegirse el ítem no valorable se deberá omitir el parámetro valorado )

DEFICIT MOTOR:

PARESIAS
…………………………………………………………………………………………………………………………

PLEJIAS
……………………………………………………………………………………………………………………………

PUPILAS:

ISOCORICAS FOTOREACTIVAS ANISOCORIA DERECHA / IZQUIERDA

………………………………………………………………………….
CUELLO: Simétrico O Asimétrico O

Adenopatías Si O No Ingurgitación Yugular Si O No O

TORAX ANTERIOR: Simétrico: O Asimétrico : O

Ruidos Cardiacos: Rítmicos: O Arrítmicos: O Regulares: O Irregulares: O

Soplos: Si O No: O

TORAX POSTERIOR: Simétrico: O Asimétrico: O

Uso de músculos accesorios: Si: O No: O

Tiraje: Si: O No: O

Vibraciones vocales:
_____________________________________________________________________________

Murmullo Vesicular:
______________________________________________________________________________

Rales Crepitantes: Si: O No: O Roncus: Si: O No: O Sibilancias:

Si: O No: O
Soplo tubario: Si: O No: O Frote pleural: Si: O No: O

EVALUACIÓN DEL ABDOMEN:

_________________________________________________________________________

Forma : Plano: O Semi -globoso: O Globoso: O

Ruidos hidroaereos: Positivos: O Negativos: O

Percusión: Timpánico: O Matidez: O

Palpación profunda: Indolora: O Dolorosa: O

Ubicación del
dolor:________________________________________________________________________________

REGION
LUMBAR:____________________________________________________________________________

Palpación: Indolora: O Dolorosa: O

Ubicación del dolor:______________________ ______________________________________

Puño percusión: Negativa: O Positiva (+) (++) (+++)

SACROCOCCÍGEA:
__________________________________________________________________________________

Palpación: Indolora: O Dolorosa: O

Ubicación del
dolor:_______________________________________________________________________________

GENITALES:
____________________________________________________________________________________

Sonda Vesical: Si: O No: O

Uretrorrea: Si: O No: O

Flujo Vaginal: Si: O No: O

MIEMBROS SUPERIORES:______________________________________________________________

MIEMBROS INFERIORES:______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

EXAMEN NEUROLOGICO COMPLETO:

CONSCIENCIA:

ORIENTADO EN TRES ESFERAS DESORIENTADO (ESPECIFIQUE)

DESPIERTO SOMNOLIENTO ESTUPOR COMA

GLASGOW: ……………/……………

OCULAR VERBAL MOTORA

OBEDECE ORDENES 6
ORIENDADO LOCALIZA ESTIMULO DOLOROSO 5
ESPONTANEA DESORIENTADO RETIRA ESTIMULO DOLOROSO 4
VERVAL PALABRAS DECORTICACION 3
AL DOLOR RUIDOS DESCEREBRACION 2
INCOMPRENSIBLE
NO RESPONDE NO RESPONDE NO RESPONDE 1
N/V V/V N/V 0
( en caso de elegirse el ítem no valorable se deberá omitir el parámetro valorado )

MOTRICIDAD:

TONO: CONSERVADO HIPOTONIA HIPERTONIA

……………………………………….

TROFISMO: CONSERVADO ATROFIA HIPERTROFIA

REFLEJOS OSTEOMUSCULARES:

TENDINOSOS

BICIPITAL (C5-C6) …………………………… ROTULIANO (L3-L4)………………………….

ESTILORADIAL (C6) …………………………. ADUCTOR (L2)………………………………..

CUBITOPRONADOR (C7)………………….... AQUILIANO (S1)………………………………

TRICIPITAL (C7-C8)………………………….. TIBIAL POSTERIOR (L5)…………………….

NOTA: los reflejos osteodendinosos pueden catalogarse como Hiperreflexia, normorreflexia, hiporrelfexia
o arreflexia

MOTRICICIDAD

PARESIAS
………………………………………………………………………………………………………………………

PLEJIAS……………………………………………………………………………………………………………

FUERZA MUSCULAR:

DANIELS
…………………………………………………………………………………………………………………………

SENSIBILIDAD

SENSIBILIDAD SUPERFICIAL
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….

SENSIBILIDAD PROFUNDA
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….

NIVEL SENSITIVO

…………………

REFLEJOS:

FISIOLOGICOS:

PALPEBRAL ………………………………… MENTONIANO………………………………

CORNEAL …………………………………. TUSIGENO……………………………………

PATOLOGICOS:

BABINSKI …………………………………… GORDON……………………………………..

ROSOLINO …………………………………… OPENHEIMER………………………………..

SHAFER ………………………………………. MIOQUIMIAS………………………………….

SCHADOCK……………………………………. HOFFMAN……………………………………..

COMPROMISO CUALITATIVO DE LA CONSCIENCIA

ESTADO DE CONFUSIÓN:

ALUCINACIÓNES: _______________________________________________________________

ILUSIONES : _______________________________________________________________

DELIRIUM : _______________________________________________________________

MEMORIA

DECLARATIVA O EXPLÍCITA
____________________________________________________________________________________

PROCEDURAL O IMPLÍCITA
____________________________________________________________________________________

MEMORIA INMEDIATA :
__________________________________________________________________________

MEMORIA A CORTO PLAZO:

_____________________________________________________________________
MEMORIA A LARGO PLAZO :
_____________________________________________________________________

LENGUAJE:
____________________________________________________________________________________

FUNCION CEREBELOSA

ROMBERG……………………………………………………………………………………..

TEMBLOR……………………………………………………………………………………..

PRUEBAS DE LA
MARCHA………………………………………………………………………………………………….

TONO MUSCULAR
……………………………………………………………………………………………………………

EQUILIBRIO……………………………………………………………………………………………..

NISTAGMUS…………………………………………………………………………………………….

PARES CRANEALES:

1.- OLFATORIO

CONSERVADO HIPOSMIA ANOSMIA

PAROSMIA CACOSMIA

OTRO:……………………………………………………………….

2.- OPTICO, OCULOMOTOR, TROCLEAR, ABDUCENS

REFLEJO FOTOMOTOR……………………………………………………………………………..

REFLEJO DE ACOMODACION……………………………………………………………………...

REFLEJO CONSENSUAL…………………………………………………………………………….

ESTABISMOS:………………………………………………………………………………………….

DEFICIT DEL CAMPO VISUAL:………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………

V.- TRIGEMINO

SENSIBILIDAD V1, V2, V3……………………………………………………………..

MOTRICIDAD

……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

VII.- FACIAL

SIMETRIA FACIAL PARALISIS FACIALPERIFERICA…………………………………………………….

PARALISIS FACIAL INFERIOR…………………………………………

VII.- VESTIBULOCOCLEAR

VESTIBULOCOCLEAR
RINNE………………………………………………………………….

WEBER………………………………………………………………..

SWALBE………………………………………………………...........

SIGNO DE OJOS DE MUÑECA……………………………………

REFLEJOS OCULOCEFALICOS:

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..

IX.- GLOSOFARINGEO

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

X.- VAGO

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

XI.- ESPINAL

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

XII.- HIPOGLOSO

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

CONTROL DE ESFINTERES:

CONSERVADO AUSENCIA DE CONTROL DE ESFINTERES

DIAGNOSTICO
SINDROMICO…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..

DIAGNOSTICO
TOPOGRAFICO………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

DIAGNOSTICO
ETIOLOGICO……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………