Allegato 1

SCHEDA DI CARATTERIZZAZIONE DEL RIFIUTO UTILIZZATA

DA ECOLEVANTE

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 SEZIONE ANAGRAFICA
1) Produttore del rifiuto:

Ragione Sociale: ________________________________________________________________________

Legale Rappresentante: ___________________________________________________________________

Sede legale:

Regione: ____________________ Via: ______________________________________ N._____________

Comune: __________________________ Cap: __________ Codice fiscale: _______________________

P.Iva:__________________N. Tel:_____________ N. Fax:_____________ e-mail:____________________

Unità di locale di produzione del rifiuto:

Responsabile della gestione dei rifiuti: ________________________________________________________

Regione: ____________________ Via: ______________________________________ N._____________

Comune: __________________________ Cap: __________ Codice fiscale: _______________________

P.Iva:__________________N. Tel:_____________ N. Fax:_____________ e-mail:____________________

Codice ISTAT attività economica ___________________________________________________________

Autorizzazione n. _____________________ del _________ rilasciata da: ___________________________

2) Detentore del rifiuto:

Ragione Sociale: ________________________________________________________________________

Legale Rappresentante: ___________________________________________________________________

Sede legale:

Regione: ____________________ Via: ______________________________________ N._____________

Comune: __________________________ Cap: __________ Codice fiscale: _______________________

P.Iva:__________________N. Tel:_____________ N. Fax:_____________ e-mail:____________________

Unità di locale di produzione del rifiuto:

Responsabile della gestione dei rifiuti: ________________________________________________________

Regione: ____________________ Via: ______________________________________ N._____________

Comune: __________________________ Cap: __________ Codice fiscale: _______________________

P.Iva:__________________N. Tel:_____________ N. Fax:_____________ e-mail:____________________

Codice ISTAT attività economica ___________________________________________________________

Autorizzazione n. _____________________ del _________ rilasciata da: ___________________

117
 SEZIONE RIFIUTO
Classificazione del rifiuto:

Speciale non pericoloso
Speciale pericoloso

Codice CER:____________________ Quantità annua prevista: Tons. ______________ Mc __________

Descrizione del rifiuto: ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Denominazione del Rifiuto attribuita dal produttore/detentore: _____________________________________

_______________________________________________________________________________________

Comportamento a lungo termine del rifiuto:

Altro: (in caso di altro tipo di comportamento la Ecolevante spa si

Stabile riserva di accettare o meno il rifiuto)

Tipologia di imballaggio:

Big bags Sfuso in compattatore:

Sfuso in Cassone ribaltabile Altro:

Stato fisico : Vedi Certificato di analisi allegato

Caratteristiche chimico/fisiche: Vedi Certificato di analisi allegato

Caratteristiche Organolettiche: Vedi Certificato di analisi allegato

Rifiuto prodotto da cicli di lavorazione compatibili con una discarica di tipo 2b:

SI
NO

Descrizione del processo produttivo che ha originato il rifiuto (per i rifiuti stabilizzati il processo o fase
non deve intendersi quello di stabilizzazione): _______________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Parametri critici per la verifica di conformità: _______________________________________________

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Riferimento analisi di classificazione e caratterizzazione del rifiuto :

Professionista che ha rilasciato il certificato di analisi ___________________________________________

Certificato di analisi n. _____________________________ del ___________________________________

118
Il sottoscritto Sig./Dott. ____________________ in qualità di responsabile tecnico della gestione dei rifiuti
dell’azienda produttrice ha redatto la presente scheda di caratterizzazione con espressa approvazione del
legale rappresentante. Entrambi dichiarano, assumendosi ogni responsabilità civile e penale nel caso di
dichiarazione mendaci, che il rifiuto da conferire è conforme a quanto indicato nella presente scheda
descrittiva e nel certificato di analisi sopra riportato, allegato alla presente, ed è smaltibile in discarica di 2°
categoria tipo b in quanto non contiene le sostanze e principi indicati all’Art. 6 del D.Lgs. 36 del
13/01/2003.

Luogo e data di compilazione

________________________________________________________________________________

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