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Allegato 3

SCHEDA DI CARATTERIZZAZIONE DEL PROCESSO


PRODUTTIVO

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SCHEDA DI CARATTERIZZAZIONE DEL PROCESSO PRODUTTIVO

1- INFORMAZIONI GENERALI DELL’IMPIANTO

Denominazione azienda____________________________________________________
Codice fiscale ______________________Partita IVA_____________________________
Codice ISTAT____________________________________________________________
Autorizzazione n°____________________del____________ _scad.__________________
rilasciata da______________________________________________________________
eventuali prescrizioni nell’autorizzazione_______________________________________

Sede legale

Via_____________________________________________n°_ ____CAP_____________
Comune__________________________________Prov._____Regione_______________
Tel. ____________________Fax___________________e-mail_____________________

Sede unità produttiva

Via______________________________________________n°_____CAP____________
Comune__________________________________Prov._____Regione_______________
Tel. ____________________Fax___________________e-mail_____________________

Gestore

Nome__________________________Cognome_________________________________
nato a___________________Prov.____________il_______________________________
residente in via________________________________________n°__________________
Comune________________________________________Prov._____________________
Tel. _________________________e-mail______________________________________

Legale rappresentante

Nome__________________________Cognome_________________________________
nato a___________________Prov.____________il_______________________________
residente in via________________________________________n°__________________
Comune________________________________________Prov._____________________
Tel. _________________________e-mail______________________________________

Tipo di azienda: industriale


artigianale
commerciale
di servizio
agricola
altro____________________________________________________

Certificazioni: ISO 14000 EMAS


ISO 9001 altro________________________________

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2- DESCRIZIONE DELL’ATTIVITA’ PRODUTTIVA

Funzionamento impianto: continuo periodico

Tipo di produzione________________________________________________________

Prodotto finale___________________________________________________________

Schema a blocchi del ciclo produttivo

Descrizione delle singole fasi del ciclo produttivo:


(dovrà essere presa in considerazione ogni fase dell’attività, comprese quelle accessorie
o di supporto, indicando analiticamente i seguenti elementi: tipo di lavorazione, modalità
operative, attrezzature di lavoro e impianti utilizzati, materie prime, intermedi di
lavorazione e prodotti finiti)_________________________________________________
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Caratteristiche tecniche dell’impianto: _______________________________________


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3- ELENCO DEI PRODOTTI OTTENUTI


Potenzialità max di Indice di
Quantità prodotta
Tipo di prodotto Stato fisico 1 produzione produttività
(tonn./anno)3
(tonn./anno)2 %4

(1) solido polverulento, solido non polverulento, liquido, gassoso, fangoso palpabile, fangoso palabile
(2) dato di potenzialità massima dell’impianto al momento della presentazione della domanda
(3) valore massimo di produzione annua selezionato tra gli ultimi 5 anni (specificare anno di riferimento)
(4) dividere la quantità prodotta per la potenzialità di produzione

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4- ELENCO DELLE MATERIE PRIME E AUSILIARIE (allegare schede di sicurezza)
Fase della Quantità annua Frasi di
Denominazione Stato fisico1
lavorazione utilizzata (kg, l, m3) rischio

(1) solido polverulento, solido non polverulento, liquido, gassoso, fangoso palpabile, fangoso palabile
5- SOSTANZE PERICOLOSE UTILIZZATE
Nome Principali Consumo Funzione nel ciclo Frasi di Simboli di
commerciale componenti chimici annuo (kg) produttivo rischio pericolo1

(1) E – esplosivo; O – comburente; F – facilmente infiammabile; F+ - estremamente infiammabile; Xi – irritante;


C – corrosivo; Xn – nocivo; T – tossico; T+ - molto tossico; N – pericoloso per l’ambiente
6- ELENCO DEI RIFIUTI IN ENTRATA (nel caso di rifiuti da impianti di trattamento)
Tipo di Codice Stato Quantità annua Frasi di Modalità di
1 2 Provenienza 3
rifiuto CER fisico (tonn.) rischio stoccaggio

(1) urbano no pericoloso, urbano pericoloso, speciale non pericoloso, speciale pericoloso
(2) solido polverulento, solido non polverulento, liquido, gassoso, fangoso palpabile, fangoso palabile
(3) dati relativi all’anno solare precedente alla presentazione della domanda

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7- ELENCO DEI RIFIUTI PRODOTTI
Quantità
1 Pericoloso Stato Modalità di
Tipo di rifiuto CER prodotta Destinazione
(si/no) fisico2 4 stoccaggio
(tonn./anno)

(1) urbano no pericoloso, urbano pericoloso, speciale non pericoloso, speciale pericoloso
(2) solido polverulento, solido non polverulento, liquido, gassoso, fangoso palpabile, fangoso palabile

Modalità di controllo e di analisi dei rifiuti prodotti:


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Frequenza dei controlli_____________________________________________________

Il sottoscritto_________________________________, in qualità di responsabile tecnico della


gestione dei rifiuti dell'azienda produttrice, ha redatto la presente scheda di caratterizzazione
del processo produttivo con espressa approvazione del legale rappresentante. Entrambi
dichiarano, assumendosi ogni responsabilità civile e penale nel caso di dichiarazioni mendaci,
che il rifiuto prodotto è conforme a quanto indicato nella presente scheda descrittiva.

lì_________________________ Firma
___________________________

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