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SCHEDA DI CARATTERIZZAZIONE DEL PROCESSO PRODUTTIVO
Denominazione azienda____________________________________________________
Codice fiscale ______________________Partita IVA_____________________________
Codice ISTAT____________________________________________________________
Autorizzazione n°____________________del____________ _scad.__________________
rilasciata da______________________________________________________________
eventuali prescrizioni nell’autorizzazione_______________________________________
Sede legale
Via_____________________________________________n°_ ____CAP_____________
Comune__________________________________Prov._____Regione_______________
Tel. ____________________Fax___________________e-mail_____________________
Via______________________________________________n°_____CAP____________
Comune__________________________________Prov._____Regione_______________
Tel. ____________________Fax___________________e-mail_____________________
Gestore
Nome__________________________Cognome_________________________________
nato a___________________Prov.____________il_______________________________
residente in via________________________________________n°__________________
Comune________________________________________Prov._____________________
Tel. _________________________e-mail______________________________________
Legale rappresentante
Nome__________________________Cognome_________________________________
nato a___________________Prov.____________il_______________________________
residente in via________________________________________n°__________________
Comune________________________________________Prov._____________________
Tel. _________________________e-mail______________________________________
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2- DESCRIZIONE DELL’ATTIVITA’ PRODUTTIVA
Tipo di produzione________________________________________________________
Prodotto finale___________________________________________________________
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(1) solido polverulento, solido non polverulento, liquido, gassoso, fangoso palpabile, fangoso palabile
(2) dato di potenzialità massima dell’impianto al momento della presentazione della domanda
(3) valore massimo di produzione annua selezionato tra gli ultimi 5 anni (specificare anno di riferimento)
(4) dividere la quantità prodotta per la potenzialità di produzione
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4- ELENCO DELLE MATERIE PRIME E AUSILIARIE (allegare schede di sicurezza)
Fase della Quantità annua Frasi di
Denominazione Stato fisico1
lavorazione utilizzata (kg, l, m3) rischio
(1) solido polverulento, solido non polverulento, liquido, gassoso, fangoso palpabile, fangoso palabile
5- SOSTANZE PERICOLOSE UTILIZZATE
Nome Principali Consumo Funzione nel ciclo Frasi di Simboli di
commerciale componenti chimici annuo (kg) produttivo rischio pericolo1
(1) urbano no pericoloso, urbano pericoloso, speciale non pericoloso, speciale pericoloso
(2) solido polverulento, solido non polverulento, liquido, gassoso, fangoso palpabile, fangoso palabile
(3) dati relativi all’anno solare precedente alla presentazione della domanda
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7- ELENCO DEI RIFIUTI PRODOTTI
Quantità
1 Pericoloso Stato Modalità di
Tipo di rifiuto CER prodotta Destinazione
(si/no) fisico2 4 stoccaggio
(tonn./anno)
(1) urbano no pericoloso, urbano pericoloso, speciale non pericoloso, speciale pericoloso
(2) solido polverulento, solido non polverulento, liquido, gassoso, fangoso palpabile, fangoso palabile
lì_________________________ Firma
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