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VALUTAZIONE DEL RISCHIO LEGIONELLA

1. ANALISI DELLA STRUTTURA

Identificazione Struttura:
________________________________________________________________________

Tipologia di Struttura:
________________________________________________________________________

Ragione sociale:
________________________________________________________________________

Indirizzo:
________________________________________________________________________

Tel:
________________________________________________________________________

Fax:
________________________________________________________________________

E-mail:
________________________________________________________________________

Periodo di esercizio annuale:


• Si
• No

Periodo di esercizio stagionale: dal _________________ al ____________________

Valutazione del rischio Legionellosi effettuata dalla struttura:


• Si
• No

Data emissione del più recente documento di valutazione del rischio Legionellosi:
________________________________________________________________________

Piano di Gestione del rischio legionella implementato dalla struttura:


• Si
• No

Note:
________________________________________________________________________

Campionamenti microbiologici di controllo presenza Legionella spp. effettuati:


• Si
• No

Registro d’Igiene o manutenzione presente o documentazione equivalente:


• Si
• No

Note:
________________________________________________________________________

IMPIANTO IDRICO

La rete idrica dell’esercizio è costruita in:


• Ferro zincato

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• Multistrato
• Polipropilene
• Rame
• Acciaio inox
• Altro (specificare) ____________________

Anno di costruzione e/o rifacimento:


• Negli ultimi 5 anni
• Negli ultimi 10 anni
• Da oltre 10 anni

Note:
________________________________________________________________________

APPROVVIGIONAMENTO IDRICO

Acquedotto pubblico
• Si
• No

Pozzo privato con _______________


• Si
• No

Numero catastale _______________


• Si
• No

Autorizzazione all’uso (vedi allegato)


• Si
• No

Controlli periodici
• Si
• No
• se Si, frequenza (in mesi) _________

Separazione dalla rete dell’acquedotto


• Completa
• Incompleta
• Assente

Misure preventive
• Si
• No

Controlli periodici:
• Si
• No
• se Si, frequenza (in mesi) _________

Trattamento di disinfezione shock:


• Periodico (almeno 1 volta all’anno)
• Occasionale
• Prescritto

Trattamento della linea calda:


• Si
• No
• se Si, frequenza (in mesi) _________

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Trattamento della linea fredda:
• Si
• No
• se Si, frequenza (in mesi) _________

Disinfettante usato (principio attivo)_______________________________

Concentrazione d’uso __________________________

Tempo di contatto _____________________________

STATO DOCCE – DIFFUSORI DOCCE – ROMPIGETTO DEI RUBINETTI

Stato di conservazione:
• Impianti conservati in ottimo stato
• Impianti conservati in buon stato
• Impianti conservati in sufficiente stato
• Impianti conservati in mediocre stato

Misure preventive
• Si
• No

Controlli periodici:
• Si
• No
• se Si, frequenza (in mesi) _________

Sostituzione periodica:
• Si
• No
• se Si, frequenza (in mesi) _________

Disincrostazione periodica:
• Si
• No
• se Si, frequenza (in mesi) _________

Sostanza usata (principio attivo)_______________________________

Concentrazione d’uso __________________________

Tempo di contatto _____________________________

PRESENZA DI DEPOSITI D’ACQUA

Costruzione:
• PVC alimentare
• ferro zincato
• acciaio inox
• Altro (specificare) ________________________

Misure preventive
• Si
• No

Controlli periodici:
• Si
• No
• se Si, frequenza (in mesi) _________

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Pulizia periodica:
• Si
• No
• se Si, frequenza (in mesi) _________

Disinfezione periodica:
• Si
• No
• se Si, frequenza (in mesi) _________

Disinfettante usato (principio attivo)_______________________________

Concentrazione d’uso __________________________

Tempo di contatto _____________________________

RETE ACQUA CALDA

Tipologia:
• Impianto a ricircolo
• Impianto a raggiera
• Impianto rapido all’utenza
• Altro (specificare) ________________

Misure preventive

Ispezione al produttore/scambiatore:
• Si
• No
• se Si, frequenza (in mesi) _________

Pulizia del produttore/scambiatore:


• Si
• No
• se Si, frequenza (in mesi) _________

Disinfezione del produttore/scambiatore:


• Si
• No
• se Si, frequenza (in mesi) _________

Disinfettante usato (principio attivo)_______________________________


• Concentrazione d’uso __________________________
• Tempo di contatto _____________________________

Trattamento al calore
• Periodico (almeno 1 volta all’anno)
• Occasionale
• Prescritto

Temperatura produttore _____________________

Temperatura utenza _____________________

PRESENZA DI SISTEMI PER IL TRATTAMENTO DELLE ACQUE

Tipologia:
• Addolcitori
• Altro (specificare) ________________________

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Misure preventive (descrizione):
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Manutenzione (descrizione):
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

PRESENZA DI PISCINE, IDROMASSAGGI E FONTANE

Tipologia:
• Piscine
• Vasche idromassaggio
• Fontane e giochi d’acqua, cascatelle

PRESENZA DI IMPIANTO DI CONDIZIONAMENTO/CLIMATIZZAZIONE

Funzionamento
• A gas
• Ad acqua
• Con sistema di umidificazione (specificare il tipo): __________________________

Acqua di condensa canalizzata:


• Si
• No

Misure preventive (descrizione):


______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Manutenzione (descrizione):
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Presenza di filtri:
• Si
• No

Misure preventive (descrizione):


______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Manutenzione (descrizione):
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

MONITORAGGIO DELLE TEMPERATURE DELLE ACQUE DESTINATE AL CONSUMO UMANO

Temperatura Temperatura Concentrazione di Condizioni di


Punto di controllo acqua fredda ad acqua calda ad disinfettante pulizia diffusori /
uso sanitario uso sanitario (se applicato) rompigetto

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PRESENZA SISTEMA DISINFEZIONE DELLE ACQUE

Sistema di disinfezione acqua destinata al consumo umano presente?


• Si
• No

Se presente, il disinfettante usato è:


________________________________________________________________________

Se presente, è disponibile la Scheda di Sicurezza del disinfettante ad indicarne la sua composizione:


• Si
• No

Se presente, il dosaggio è:
• Automatico
• Manuale

Se presente, è stato implementato un sistema di controllo automatico del funzionamento


dell’impianto di disinfezione e di monitoraggio in continuo delle concentrazioni del disinfettante:
• Si
• No

Note:
________________________________________________________________________

Soggetto che ha effettuato la valutazione del rischio: ___________________________

Data e firma: ___________________________