Gestore:……………………………..

NOME E COGNOME ________________________________________________

INDIRIZZO DI FORNITURA ____________________________________________
LUOGO E DATA DI NASCITA ___________________________________________
CODICE FISCALE ____________________________________________________
TIPO DOC_______________________ N DOC_____________________________
DATA EMISSIONE DOC______________ DATA SCADENZA DOC_______________
MAIL (obbligatoria) __________________________________________________
NUMERO CELL (possibilmente indicare fascia oraria) _______________________
IBAN____________________________________ BANCA ___________________ (in caso di
bollettino postale scrivere BOLLETTINO POSTALE)
ENERGIA
FORNITORE USCENTE ___________________ POD ________________________ POTENZA
IMPEGNATA ____________ CONSUMO ANNUO _______________ Offerta Sottoscritta
________________________ POLIZZA ________________________ BOLLETTA WEB (si/no)
___________
GAS
FORNITORE USCENTE ___________________ PDR ________________________ POTENZA
IMPEGNATA ____________ CONSUMO ANNUO _______________ Offerta
Sottoscrita________________________ POLIZZA ________________________ BOLLETTA WEB
(si/no) _______ MATRICOLA CONTATORE___________________ COTTURA _________ ACQUA
CALDA ________ RISCALDAMENTO ______ (SI/NO)

Fascia Di reperibilità cliente

Am :
Pm :