FAC-SIMILE – DA REDIGERE SU CARTA INTESTATA DELL’AZIENDA

NOMINA DEL LAVORATORE AUTORIZZATO

AD ESEGUIRE IL LOCKOUT-TAGOUT
(OSHA 1910.147)

Il sottoscritto _______________________________________________________, in qualità di Datore di

Lavoro della ditta___________________________________________________________, con sede in
__________________________________________________________________________________________,

VISTO

 Lo standard OSHA 1910.147 “The control of hazardous energy (lockout/tagout)

 Lo standard ANSI/ASSE Z244.1 “Control of hazardous energy lockout/tagout and alternative methods”

NOMINA

il sig. ______________________________________con codice fiscale

________________________________a svolgere il ruolo di LAVORATORE AUTORIZZATO ad eseguire il
LOCKOUT-TAGOUT di macchine o attrezzature presenti
nell’azienda_____________________________________ con sede in
__________________________________________________________________________________________,
nelle modalità previste dal Programma e dalle Procedure di controllo dell’energia predisposte in azienda.

Firma del Datore di Lavoro Firma del Lavoratore

autorizzato

_________________________
_________________________

Mod. PS00001-232r00 - Modulistica a cura di Vega Engineering S.r.l. - Socio Unico

Via Don Tosatto n. 151, Mestre (VE) - Tel. 0413969013
www.vegaengineering.com