FISA GRAVIDEI

FISA GRAVIDEI ....................... Varsta .....

CNP

STATUT MARITAL
C

Date despre tatal biologic:

Varsta
Grup sanguin

Rh

Cb

Starea de sanatate

Istoric obstretical
Nasteri

Cezariene

< 2500 g

> 4000 g

Nascuti
morti

Nascuti
malformati

Copii in
viata

Avorturi

Sapt. 1-3

Sapt. 4-6

Cerere

Provocat

Complicat

Sarcini EU

Factori de risc
UM
PMF
DPN
DCP
Graficul greutatii
(fiecare linie = 1 kg)
Sapt.
6 - 12
+11
+10
+9
+8
+7
+6
+5
+4
+3
+2
+1

Sapt.

Sapt.

Sapt.

Sapt.

Sapt.

Sapt.

16

24

32

36

38

40

Reprezentarea grafica a cresterii inaltimii fundului uterin:

Vizita
Data consultatiei
VG (cronologic)
VG (biometrie)
Acuze
Greutate
Castig ponderal
Puls

Tensiune arteriala
Inaltime fund uterin
Circumferinta abdominala
Miscari active fetale
BCF
Tonus uterin (N, >)
CUD

15-19 sapt.

20-25 sapt.

26-28 sapt.

29-32 sapt.

Sangerari vaginale
(Da / Nu)
Leucoree patol. (Da / Nu)
Prezentatie (C / P / T)
Pozitie (Stg. / Dr.)
Raport fata de s. s.
(mobila, aplicata)
Starea colului: lung,
scurtat, inchis, deschis
Cantitate LA (N, >, <)
Edeme (Da / Nu)
Varice (Da / Nu)
Investigatii

Tratament
Concediu
(medical / prenatal)
Data urmatoarei vizite
Semnatura si parafa
medicului

Triplu test
(12-16 sapt.)
Ac. folic
mg/zi

Morfologie fat
(18-22 sapt.)
T. anticorpi
Glicemie
5-10 Fier 30-60 mg/zi
Fier 30-60 mg/zi
Ac. folic 5-10 mg/zi Ac. folic 5-10 mg/zi

VDRL II
Hb.
Ht.
Fier 30-60 mg/zi
Ac. folic 5-10 mg/zi
D2 500-1000 ui/zi
Ca 1 g x 10 zile

Vizita

33-35 sapt.

36-38 sapt.

39-40 sapt.

Data consultatiei
VG (cronologic)
VG (biometrie)
Acuze
Greutate
Castig ponderal
Puls
Tensiune arteriala
Inaltime fund uterin
Circumferinta abdominala
Miscari active fetale
BCF
Tonus uterin (N, >)
CUD
Sangerari vaginale (Da / Nu)
Leucoree patol. (Da / Nu)
Prezentatie (C / P / T)
Pozitie (Stg. / Dr.)
Raport fata de s. s.
(mobila, aplicata)
Starea colului: lung, scurtat,
inchis, deschis
Cantitate LA (N, >, <)
Edeme (Da / Nu)
Varice (Da / Nu)

Investigatii

Tratament

Concediu (medical / prenatal)

Data urmatoarei vizite
Semnatura si parafa medicului

Vaccinare I
Fier 30-60 mg/zi
Acid folic 5-10 mg/zi
D2 500-1000 ui/zi
Ca 1 g x 10 zile

Sumar urina
Urocultura (AB)
Ex. secretie vaginala
Culturi col
T. anticorpi
Vaccinare II
Fier 30-60 mg/zi
Acid folic 5-10 mg/zi
D2 500-1000 ui/zi
Ca 1 g x 10 zile

Fier 30-60 mg/zi

Acid folic 5-10 mg/zi
D2 500-1000 ui/zi
Ca 1 g x 10 zile