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REGISTRO PATRONAL
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ASUNTO: SE SOLICITA INFORME MEDICO

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL,

SUBDELEGACION _________.
P R E S E N T E.
At´n : _______

_____________________________, Apoderada legal de la empresa

_______________________., personalidad que acredita en escritura pública
_____________________________, mismo que se acompaña a este escrito, con registro patronal
__________________, señalando como domicilio para oír y recibir notificaciones el ubicado en
Calle ________________________, ante Usted, respetuosamente comparezco y expongo:

Que vengo mediante el presente escrito, a solicitar informe médico sobre la persona
de ______________________, con número de seguridad social el ___________________, la
cual trabaja en la empresa “____________________.” desde el 15 de enero de 2023, quien sufrió
accidente en fecha 19 de febrero de 2023 y actualmente se encuentra incapacitada, por lo que
solicito un informe completo y detallado de la paciente antes mencionada.

En consecuencia de lo anterior, mi representada necesita un informe clínico

completo y detallado, sobre el estado de salud que guarda ____________________, desde el
momento en que acude a urgencias, hasta el actual estado en que se encuentra la paciente; lo
anterior para todos los efectos legales a que haya lugar.
Por lo anteriormente expuesto, solicito a este, se sirva:
UNICO: Acordar el presente escrito, en los precisos términos en que se solicita.

PROTESTO LO NECESARIO
H. CABORCA, SONORA A 15 DE MAYO DE 2023

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