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Comunicazione delle cause di giustificazione della mancata disdetta della prenotazione di

prestazione specialistica ambulatoriale


(Legge Regionale 3 marzo 2016, n. 2)

Il/La sottoscritto/a _______________________________________ nato/a a _______________________ il _____________ c.f. ____________________


residente a __________________________ via _____________________________________ n. _______ CAP________ prov. ________
indirizzo e-mail o PEC _______________________________________________________ n. tel. (fisso o mobile) ________________________________
in qualità di diretto interessato
in qualità di esercente la responsabilità genitoriale del minore: (cognome e nome) ___________________________________________________
nato/a a ______________________________________ prov. ________ il _____________________
in qualità di tutore/curatore/amministratore di sostegno di: (cognome e nome) ______________________________________________________
nato/a a ______________________________________ prov. ________ il _____________________

COMUNICA
di non aver effettuato la disdetta della prenotazione n. _________________________________________

(oppure, nel caso in cui non si conosca il numero di prenotazione)


di non aver effettuato la disdetta della prenotazione della prestazione _______________________________________________________
che si sarebbe dovuta erogare il _________________________ presso _______________________________________________________

PER IL SEGUENTE MOTIVO CHE HA INTERESSATO


SE STESSO/A
ricovero presso struttura sanitaria diversa dall’Azienda USL di Parma (allegare documento che certifichi o attesti il ricovero – vd. Nota);
accesso al Pronto Soccorso di struttura sanitaria diversa dall’Azienda USL di Parma (allegare documento che certifichi o attesti l’accesso o la
sola parte del verbale di Pronto Soccorso contenente l’indicazione della struttura, i dati anagrafici e la data di accesso – vd. Nota);
prestazione specialistica effettuata in urgenza presso struttura sanitaria diversa dall’Azienda USL di Parma (allegare copia di attestazione di
presenza in struttura – vd. Nota);
motivi di salute (allegare copia di certificazione medica – vd. Nota);
nascita figlio/a avvenuta nei due giorni precedenti la data della prestazione (allegare dichiarazione sostitutiva del certificato di nascita con
indicazione di nome e cognome del neonato, data e luogo di nascita, Comune presso il cui Ufficio di Stato Civile è stata fatta la registrazione);
lutto familiare verificatosi nei due giorni precedenti la data della prestazione (allegare dichiarazione sostitutiva del certificato di morte con
indicazione di nome e cognome del soggetto deceduto, data e luogo del decesso, Comune presso il cui Ufficio di Stato Civile è stata fatta la
dichiarazione di morte, tipo di rapporto o relazione esistente, tra: coniugio, convivenza, parentela fino al II grado);
incidente stradale avvenuto nelle sei ore precedenti la data della prestazione (indicare le seguenti informazioni: n. verbale _____________ del
______________ Autorità verbalizzante: _________________________________ o allegare altra documentazione idonea a comprovare l’evento);
altra causa di forza maggiore che ha impedito di sottoporsi alla prestazione:
stati o motivi ritenuti incompatibili con l’esecuzione della prestazione (allegare dichiarazione o documentazione comprovante – vd. Nota);
sciopero/ritardo treni (indicare le seguenti informazioni: giorno _________________ vettore _____________________ n. treno ___________);
furto (indicare le seguenti informazioni: data del furto _____________ data della denuncia _________ Autorità alla quale è stata presentata la
denuncia, n. denuncia ______________________);
calamità naturale (specificare: _______________________________________________________________________________________);
altro (specificare: _________________________________________________________________________________________________).

ALTRO SOGGETTO al quale il dichiarante ha prestato assistenza: _________________________________________________________________


(indicare nome e cognome e tipo di rapporto: coniuge, convivente appartenente allo stesso nucleo familiare, parente entro il II grado)

ricovero presso struttura sanitaria diversa dall’Azienda USL di Parma (allegare documento che certifichi o attesti il ricovero – vd. Nota);
accesso al Pronto Soccorso di struttura sanitaria diversa dall’Azienda USL di Parma (allegare documento che certifichi o attesti l’accesso
o la sola parte del verbale di Pronto Soccorso contenente l’indicazione della struttura, i dati anagrafici e la data di accesso – vd. Nota);
prestazione specialistica effettuata in urgenza presso struttura sanitaria diversa dall’Azienda USL di Parma (allegare copia di
attestazione di presenza in struttura – vd. Nota);
motivi di salute per i quali è stato necessario prestare diretta assistenza (allegare copia di certificato medico – vd. Nota);
incidente stradale avvenuto nelle sei ore precedenti la data della prestazione (indicare le seguenti informazioni: n. verbale _____________
del _________ autorità verbalizzante _____________________ o allegare altra documentazione idonea a comprovare l’evento);
altro (specificare: ___________________________________________________________________________________________________).

Data ___________________________ Firma ________________________________________

Nota – La documentazione che si produce deve contenere le sole informazioni indispensabili per far valere una delle cause di giustificazione della mancata
disdetta: non essendo richiesti dati o informazioni strettamente attinenti allo stato di salute (es. anamnesi, esame obiettivo, diagnosi, motivi di accesso alle
prestazioni, ecc.), è onere dell’interessato provvedere all’oscuramento degli stessi, se presenti.

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INFORMAZIONI SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 2016/679)

Gentile utente,
l’Azienda USL di Parma La informa che i dati personali conferiti attraverso la presentazione del presente modulo sono trattati da personale
autorizzato ad eseguire operazioni di trattamento nel pieno rispetto dei principi di liceità, sicurezza, riservatezza, limitazione delle finalità e
minimizzazione dei dati.
Il trattamento dei dati persegue la finalità di consentire agli interessati di far valere, di propria iniziativa, le cause di giustificazione in caso di
mancata disdetta nei termini previsti ed evitare, così, l’avvio del procedimento sanzionatorio da parte dell’Azienda. Per queste ragioni, la base
giuridica che conferisce liceità alle operazioni di trattamento è il consenso, in assenza del quale l’Azienda, non potendo trattare i dati conferiti,
sarà tenuta ad avviare l’attività di accertamento della violazione come prevista dalla legge.
I Suoi dati personali non sono comunicati ad altri soggetti e sono conservati per il tempo necessario al conseguimento delle finalità.
Lei può in ogni momento esercitare il diritto di ottenere: la conferma che sia o meno in corso un trattamento di dati personali che La riguarda e,
nel caso, ottenere l’accesso ai dati, la rettifica di dati inesatti, l’integrazione di dati incompleti. Nei soli casi previsti dalla legge, ha altresì il
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effettuato in violazione di legge, ha il diritto di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali.
Titolare del trattamento è l’Azienda USL di Parma, con sede in Parma, Strada del Quartiere, 2/a.
Il Responsabile della Protezione dei Dati è contattabile all’indirizzo dpo@ausl.pr.it

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________, lette le informazioni sul trattamento dei dati personali,
presta il consenso al trattamento dei propri dati per consentire all’amministrazione di acquisire le informazioni necessarie a far valere la causa
di giustificazione della mancata disdetta della prenotazione.
Data________________
Firma
___________________________________________

Ulteriori informazioni riguardanti il trattamento dei dati personali, incluse le modalità per l’esercizio dei diritti,
sono consultabili sul sito istituzionale dell’Azienda USL di Parma: www.ausl.pr.it - sezione “Privacy”

Il presente modulo deve essere corredato di copia del documento d’identità e può essere presentato:
- a mezzo e-mail, all’indirizzo giustificativimalus@ausl.pr.it
- a mezzo posta, all’indirizzo “Ausl Parma - Direzione Amministrativa, Strada Del Quartiere 2/a, 43125 Parma”
- consegna a mano all’Ufficio Relazioni con il Pubblico (URP) del proprio Distretto di residenza o di quello dell’Azienda Ospedaliero-
Universitaria di Parma

Per informazioni e chiarimenti è possibile telefonare al numero verde 800 36 48 22 attivo dal lunedì al venerdì
dalle ore 12.00 alle ore 17.00

Modulo Info e consenso CCGMD (28/02/2020)

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