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Data________________________
Nome e Cognome del/la bambino/a: _________________________________________________
Data e Luogo di nascita: ________________________
Residenza:
________________________
Telefono fisso:
________________________
Recapiti telefonici:
(eventuali cambiamenti vanno comunicati tempestivamente)
1. ________________________ ________________________
( cognome e nome madre)
(lavoro)
(cellulare)
2. ________________________ ________________________
( cognome e nome padre)
(lavoro)
(lavoro)
________________________
(cellulare)
4. ________________________ ________________________
( cognome e nome altri)
________________________
(cellulare)
3. ________________________ ________________________
( cognome e nome nonni)
________________________
(lavoro)
________________________
(cellulare)
Pap:
(et)
(nazionalit)
Fratelli:
(professione)
(et)
(professione)
(nazionalit)
(et)
(professione)
(nazionalit)
(et)
(professione)
(nazionalit)
Note....
Oltre ai genitori il/la bambino/a potr essere accompagnato/a e/o riconsegnato/a a:
(se minore necessario compilare un modulo apposito)
1. ..
2.
3. ..
PER CONOSCERCI
Se straniero:
Vengo da .............................................................................................................................................
Sono arrivato il ...................................................................................................................................
In famiglia si parla ..............................................................................................................................
In famiglia si mangia ..........................................................................................................................
Altro ....................................................................................................................................................
Il pasto:
Sono allattato al seno? ...
Sono allergico a (allegare certificato medico) ...
Non mi piace mangiare ......
Uso il biberon? ...
Uso il bicchiere?
Uso le posate? ..
Non sono ancora stati introdotti i seguenti cibi (allegare certificato medico) ...
Il cambio:
Uso il pannolino? .......................................................................................................................
Chi mi cambia abitualmente? ....................................................................................................
Accetto di essere cambiato da estranei? ....................................................................................
Il sonno:
Dormo al mattino? .....................................................................................................................
Mi addormento con ....................................................................................................................
Dove dormo abitualmente ..........................................................................................................
Al mio risveglio preferisco ........................................................................................................
Il gioco:
Ho un gioco preferito? Quale? ...................................................................................................
Abitualmente ho occasione di giocare con coetanei? ................................................................
Autonomia personale:
Uso il ciuccio? Quando? ............................................................................................................
Ho paura quando ........................................................................................................................
Mi consolo con ..........................................................................................................................
Ultimamente ho imparato a .......................................................................................................
Comunicazione:
Come mi esprimo .......................................................................................................................
In famiglia si parlano altre lingue oltre allitaliano? .................................................................
La relazione con adulti e bambini:
Paura degli estranei? ..................................................................................................................
Quali sono gli altri adulti significativi per me? (nonni, baby-sitter, zii) ...................................
Come mi relaziono con coetanei e/o fratelli? ............................................................................
Il movimento:
In casa come mi muovo..............................................................................................................
....................................................................................................................................................
INSERIMENTO
Et in mesi al momento dellinserimento ...........................................................................................
Sezione ...............................................................................................................................................
Educatrici di riferimento .....................................................................................................................
Ha frequentato un altro Asilo Nido o servizio per la prima infanzia? Se si quale? ............................
Considerazioni delleducatrice a conclusione del periodo di inserimento: