Fișa personală a familiei.............................................

An școlar 2021-2022
Date privind copilul
Numele și prenumele......................................................................................................................
Locul și data nașterii.....................................................................................................................
Cod numeric personal ……………………………………………………
Religia…………………………………………
Cetățenia………………………………….
Naționalitatea………………………….
Date privind familia dvs
Domiciliul și numărul de telefon fix..................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………
Structura si componenta familiei
Tipul familiei
 normala
 tatal (mama) decedat
 parinti despartiti/divortati
 parinti vitregi (unul,amândoi)
……………………………………………………………………………
 alte situatii
…………………………………………………………………………………………….
Frați/surori(nume/prenume/vârsta)…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Date personale ale tatălui
Numele și prenumele.........................................................................................................................
Telefon mobil……………………………………………………..
Adresa e-mail…………………………………………………….
Date personale ale mamei
Numele și prenumele......................................................................................................................
Telefon mobil……………………………………………………..
Adresa e-mail…………………………………………………….
Date medicale
Probleme medicale (subliniați):
-convulsii febrile/în absenţa febrei, encefalită, meningită, traume craniene, spasmofilie, diabet,
rujeola, rubeola, varicelă, tuse convulsivă, scarlatină, afecțiuni ale sistemului nervos, afecțiuni
psihice, hepatită, altele ……………………………………………..................................................
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Alte boli sau alergii:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Poartă ochelari?...............................
Are poftă de mâncare?..........................................

1
Starea generală a
sănătății……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
Alte precizări pe care considerați că ar trebui să le cunosc:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Numele, prenumele și numărul de telefon al persoanelor care vor lua copilul de la grădiniță
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Semnătura părinte/tutore

Prin completarea acestui formular vă exprimați acordul în vederea utilizării și prelucrării datelor
cu caracter personal și medical de către personalul Grădiniței nr. 276 pentru completarea bazei de
date. Menționăm că datele completate nu vor fi distribuite terților. Utilizarea datelor cu caracter
personal și medical în alte scopuri decât cele descrise mai sus sau transmiterea acestora către terți
fără acordul dvs este strict interzisă.
Subsemnatul________________________ și subsemnata __________________________
declarăm că am citit și suntem de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal de către
personalul Grădiniței nr.276

Nume si Prenume Semnătura

Nume si Prenume Semnătura