Fişă de anamneză

Numele şi prenumele: …………………………………………………………........

Data, an naştere, localitate: …………………………………………………………
Domiciliul stabil: ...................………………………………………………………
Studii anterioare: .......................................................................................................
Profesie, vechime .......................................................................................................
Vechimea in functie: ………………………………………………………………..
Experienta profesionala: …………………………………………………................

1. Familia
Numele membrilor fam Varsta Studii Profesie
Tata
Mama

Fraţi

2. Atmosfera în familie (relaţiile de familie cu persoane ce dispun de functii importante; regim şi

climat educativ, climat afectiv etc.):
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
3. Proiectele părinţilor privind viitorul copilului( influenta parintilor va arata gradul de
sugestibilitate, de dependenta sau de maturizare):.......................................................................
…………………………………………………..........................................................................
………………………………………………………………………………………………………..
4. Atitudinea pozitiva/ negativa fata de parinti,
mediu: ...............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
............
5. Persoane importante (care sunt si cum sunt relatiile cu acele
persoane) ..........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.............
1
 6. Relaţiile cu colegii (solidaritate, colegialitate, prietenie, rezervă, tendinţă de dominare sau de
supunere, egoism, apreciere, influenţa lui în cadrul colectivului etc.):
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
7. Interese manifestate pentru anumite
domenii: ............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...............

8. Conduita între prieteni (natura prietenilor, rolul în grup, influenţe, etc.):

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….

Care sunt problemele pe care le ridica – motivul pentru care a venit la terapie.

Observaţii – raport (profilul psihologic):

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

2
3