Cognome e nome

Data e luogo di nascita Sesso Professione

Istruzione (anni) Classe sociale Data primo contatto

Stato familiare (stato civile, composizione della famiglia, professione del coniuge, altro)

DIAGNOSI

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ANAMNESI FAMILIARE
Familiare Età Sesso Patologia Trattamento

Padre

Madre

Fratelli

Figli

Altri
 ANAMNESI FISIOLOGICA
Composizione della famiglia, professione dei genitori, livello economico, traslochi, rapporti con i
fratelli. Attitudini educative dei genitori. Particolarità dei primi arri fisiologici; scuola e
socializzazione; menarca, mestruazioni, menopausa/servizio militare, matrimonio;
gravidanze/aborti. Dieta, attività sportiva.

CARATTERISTICHE PERSONOLOGICHE

EVENTI DI VITA
Precoci e recenti.
 ANAMNESI MEDICA
Patologie organiche pregresse ed attuali.

ANAMNESI FARMACOLOGICA
Terapie farmacologiche pregresse ed attuali: tipo di farmaco, dose, durata, esito, effetti
indesiderati.

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA

Precedenti psichiatrici: pregressi episodi, clinici consultati, terapie assunte/psicoterapie effettuate,
esiti. Livello di funzionamento sociale e psicopatologico interepisodico. Modalità di esordio.
 ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA
Episodio attuale: eventi recenti, provvedimenti presi, sintomi prodromici, modalità di esordio
(acuto, progressivo). L’episodio attuale è dello stesso tipo dei precedenti? Andamento del disturbo.
Funzionamento socio-lavorativo. Trattamento in atto: dose, durata, esito, effetti indesiderati.

ESAME OBIETTIVO