Anamneza

Data ...............

Nume .................................... Prenume..........................................................

Trimis de ............................. Motivul..................................................................

Ipoteza de diagnostic..............................................................................................

Diagnostic .............................................................................................................

Nascut/a in data de ................ locul .........................domiciliul (adresa)...............

CNP................................... tel........................................

Scoala....................................................................................................................

Activitati................................................................................................................

Starea de sanatate.................................................................................................

Terapie farmacologica ........actuala............................... in trecut.........................

Antecedente heredo-colaterale patologice...........................................................

Problema ........

Punctul de vedere al pacientului ...........................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

Etiologia tulburarii ( etatea pacientului la debutul simptomelor si factorii

declansatori actuali)...............................................................................................

...............................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………..

Sa facem o lista a comportamentelor pe care le considera ca fiind

problematice..........................................................................................................
va rog sa incercati sa-mi spuneti tot ceea ce va vine in minte. Mi-ar placea sa

1
stiu care sunt meritele, calitatile d-voastra si care sunt dificultatile pe care le
aveti de ex in comportament, relatii sociale, la serviciu.

………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….
Aveti hobby-uri? ……………………………………………………………………………………………….

Cand se manifesta mai mult simptomele si unde?.................................................

……………………………………………………………………………………………………………………….....

Sa incercam sa ne gandim impreuna la ceva care v-a tulburat , pentru ca, chiar
daca vi s-ar parea putin important, tot ceea ce imi veti spune va fi foarte
important pentru a intelege ceea ce se intampla”

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

„Va amintiti prima data cand a aparut simptomul? Ce se intampla in acel

moment special al vietii
d.voastra? ..............................................................................................................
................

..............................................................................................................................

Rolul d-voastra in cadrul familiei d-voastra/ familiei de origine s-a schimbat

dupa aparitia simptomului?..................................................................................

Cum s-au schimbat relatiile in familie dupa acel moment?

………………………………………………………………………………………………………………………….
In familia d-voastra de origine, cum erau gestionate problemele?

………………………………………………………………………………………………………………………….
Erati liberi sa va exprimati disconfortul sau durerile, neplacerile?

………………………………………………………………………………………………………………………

In familia de origine, care era , dupa d-voastra, emotia negativa exprimata cu

cea mai mare dificultate? ………………………………………………………………….Cum asa?

2
Care ar fi fost riscul daca s-ar fi exprimat acea emotie deosebita?( simptomul ca
si protectie fata de exprimarea emotiei care nu ar fi putut fi tolerata de ceilati)

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

Am nevoie sa stiu orice eveniment traumatic sau stresant pe care l-ati

experimentat, chiar daca aceste evenimente s-au petrecut cand erati nou-
nascut, sau chiar cu putin inainte de a va naste. Incercati sa identificati
evenimentele pe care le cunoasteti, tinand in minte orice experienta care ar fi
putut fi traita ca si abuz sau perioade in care v-ati fi putut simti neglijat,
pierderile sau orice alta schimbare importanta care a avut loc in viata d-
voastra.”

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

Incercati sa va ganditi la simptomele d-voastra, si incercati sa va imaginati ca

acest simptom este modul pe care l-ati gasit sa va protejati de ceva: ce functie
are acest simptom pentru d-voastra si in cadrul relatiilor d-voastra........

............................................................................................................................

............................................................................................................................

...........................................................................................................................

Tratamentul

Asteptarile.........................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

Stabilirea obiectivelor prioritare care trebuie indeplinite

............................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

3
„ sunt situatii in care vi se intampla sa simtiti o emotie pe care nu stiti cum sa o
gestionati si/ sau ca va provoaca o reactie exagerata?....................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

Daca da, va amintiti un episod? Sunt semnale tipice in corp care ar putea fi cu
claritate, indicatorii unei dificultati in reglarea emotiilor si a reactiilor?
concentrati-va un moment si focalizati-va pe aceasta senzatie pe care o simtiti
in corp si incercati sa va ganditi in care alte momente din viata d-voastra ati
simtit-o. Mergeti inapoi in timp , in primi 12 ani de viata,daca e
posibil..............................................................................................................

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

Ce emotie simtiti acum?................................................................................

Ce ganditi negativ despre dvoastra?.....................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………...

„ opriti-va sa reflectati asupra episoadelor in care vi se pare ca ati pierdut

controlul...Va amintiti un episod in mod deosebit? Ce s-a intamplat?Ce ati
facut? Cum a reactionat fiul/fiica(sau partenerul/a de
viata)?.....................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

Aceasta amintire va creeaza disconfort? Ce imagine reprezinta partea cea mai

urata?.....................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

Ce emotie simtiti acum?.........................................................................................

Ce ganditi negativ despre d-voastra.......................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

4
In anumite situatii, va dati seama ca intrati in aceasta stare mentala? Cum
gestionati aceasta stare ? cum iesiti din ea? Cand vi s-a intamplat, cum ati
rezolvat aceasta ruptura a relatiei (in relatie)? Daca va ganditi, ce sentimente
aveti acum?...................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

V-ati gandit daca e mai usor pt d-voastra sa pierdeti controlul decat sa va simtiti
neputincios?.................................................................................................

.....................................................................................................................

............................................................................................................................

Imi puteti povesti, cand v-ati simtit neputincios/a in trecut sau a vazut vreodata
pe vreunul din familia d-voastra reactionand in mod pasiv si neputincios in fata
evenimentelor vietii?..........................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

Sau

Floatback/ puntea afectiva cu privire la emotiile negative ( sunt neputincios, nu

am controlul) si/ sau asupra senzatiilor
asociate .................................................................................................................
............

.............................................................................................................................

Gandindu-va tot la momentele de pierdere a controlului, era cineva in familia

d-voastra care nu reusea sa se controleze? Care dintre parintii d-voastra
pierdea cel mai usor controlul?.............................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

...............................................................................................................................

Si celalalt parinte cum se comporta? ....................................................................

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................................................................................................................................

Si d-voastra? ..........................................................................................................

................................................................................................................................

...............................................................................................................................

Care erau reactiile celorlati membri ai familiei? ...................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

„ Traiti momentele de pierdere a controlului cu frustrare si rusine sau cu

umilinta? Daca da, incercati sa va ganditi care experienta din copilarie a
determinat in d-voastra aceleasi sentimente?” ................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

.............................................................................................................................

Sau

Puntea afectiva.................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

Cum ati gestionat/ gestionati separarea/ separarile de familie ?

..........................................................................................................................

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

„ acum, ganditi-va la un episod din trecut ( din primii 12 viata , daca e posibil) si

spuneti cum reactionati d-voastra cand va desparteati de familie, de parinti si

cum reactionau parintii d-voastra sau cand d-voastra va indepartati ? Va

6
amintiti daca vreunul dintre parinti isi facea f. multe griji ? Vi se pare sa fi fost
impins catre autonomie foarte de timpuriu? Care erau reactiile d-voastra cand
va revedeati parintii chiar si dupa o despartire scurta? Povestiti-mi ce se
intampla?.......................................................................................................

.......................................................................................................................

......................................................................................................................

Confruntarea cu sine . Emotiile si gandurile astazi

.....Sunt experiente de care va este

rusine? ..................................................................................................................
........

........................................................................................................................

Va amintiti un episod de acest fel, care va tulbura ?..........................................

........................................................................................................................

Daca da, care imagine reprezinta partea cea mai rea?

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Ce emotie simtiti acum? ...............................................................................

Ce ganditi negativ despre sine acum?..........................................................

Acum, incercati sa va ganditi la un episod din trecut ( ramanand, daca e posibil ,

in primii 12 viata) si spuneti-mi dava v-ati mai simtit asa sau daca a mai gandit
aceleasi lucruri despre sine sau despre parinti?” ...........................................

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Sau

Floatback/Puntea afectiva pe cognitiile negative si/sau senzatiile asociate

........................................................................................................................

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........................................................................................................................

Ce interactiuni produce in d-voastra emotii de tristete? ..............................

........................................................................................................................

........................................................................................................................

.......................................................................................................................

Va amintiti un episod de acest tip care sa va deranjeze? Daca da, care imagine
reprezinta partea cea mai urata?......................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

Ce emotie simtiti acum?...................................................................................

Ce ganditi negativ despre sine?........................................................................

Acum incercati sa va amintiti un episod din trecut ( daca e posibil ,din primii 12
ani de viata) si spuneti-mi daca v-ati mai simtit asa sau ati mai gandit aceleasi
lucruri despre d-voastra sau despre parintii d-voastra?...................................

........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

Sau

Floatback/ puntea afectiva pe emotiile negative si/sau senzatiile asociate

........................................................................................................................

........................................................................................................................

.......................................................................................................................

Ce situatii va provoaca furie? .......................................................................

......................................................................................................................

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Va amintiti un episod care va produce furie? Daca da, care imagine reprezinta
partea cea mai urata?..................................................................................

.....................................................................................................................

Ce emotie simtiti acum?............................................................................

Ce ganditi negativ despre sine?..................................................................

Acum incercati sa va amintiti un episod din trecut ( daca e posibil ,din primii 12
ani de viata) si spuneti-mi daca v-ati mai simtit asa sau ati mai gandit aceleasi
lucruri despre d-voastra sau despre parintii d-voastra?...................................

...........................................................................................................................

Sau

Floatback/ puntea afectiva pe emotiile negative si/sau senzatiile asociate

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

Ce se intampla cand va simtiti singur si va este frica? Reusiti sa cereti ajutor?

Cui va adresati? ce asteptati de la ceilalti cand sunteti intr-o situatie in care
aveti nevoie de ajutor? Cum cereti ajutor? Ce asteptati de la persoana careia i-
ati cerut ajutorul?Sunteti sigur/a ca veti primi ajutor? Care au fost raspunsurile
celorlati? Au reusit sa va linisteasca? Cum ati reactionat? Imi povestiti un
episod in care ati avut nevoie de ajutor ?...........................................................

............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

Aceasta amintire va tulbura? Daca da, care imagine reprezinta partea cea mai
rea? .....................................................................................................................

.............................................................................................................................

Ce emotie simtiti acum?.....................................................................................

Ce ganditi negativ despre sine?..........................................................................

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Acum incercati sa va ginditi la un episod din trecut (de preferat undeva in primii
12 ani de viata) si spuneti-mi daca v-ati mai simtit astfel/sau ati mai gindit
aceleasi lucruri despre sine sau despre parintii tai

................................................................................................................................
................................................................................................................................

Sau floatback asupra cognitiilor negative sau a senzatiilor asociate pe care le

are...........................................................................................................................
...............................................................................................................................

„Gindeste-te la o experienta din copilarie in care o nevoie a ta a fost neglijata.

Cum v-ati simtit? Ce se intimpla in raportul dintre tine si parintii tai pe parcursul
acelei experiente”

................................................................................................................................
................................................................................................................................
...............................................................................................................................

„De ce crezi ca parintii tai au neglijat sau nu au reusit sa implineasca acea

nevoie?”

..............................................................................................................................

...............................................................................................................................

„Ce alte emotii sau senzatii va deranjeaza acum? Ce anume ginditi negativ
despre sine?”

...............................................................................................................................

Floatback................................................................................................................
...............................................................................................................................

PARTEA A DOUA: ISTORIA FAMILIEI

................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

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................................................................................................................................
...............................................................................................................................

Evenimente pe care le-ati numi traumatice sau care inca va tulbura (divorturi,
abuzuri, boli grave)................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………………….

Dolii/pierderi semnificative din

viata .......................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
.........Cum ai fost afectat tu/familia ta de
acestea? .................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

Crezi ca au influentat viata de familie sau ca inca mai exista consecinte ale
acestora? In ce
mod?.......................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
...............................................................................................................................

Ti-ai perceput vreodata parintii ca ostili sau furiosi? Tu ce reactie aveai? Te

speriai?...................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Exista vreun lucru care sa ii sperie pe parintii
tai? .........................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
.......

Ce faceai tu in acele momente? Ai fost vreodata ingrijorat de parintii tai? Ai

simtit ca trebuie sa ii ingrijesti? In ce
fel? .........................................................................................................................
................................................................................................................................

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................................................................................................................................
.......

Te-a speriat vreodata ceva ce au spus sau au facut parintii

tai? .........................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
.......

Relatia cu parintii s-a schimbat de cind esti adult? Ce parere ai de relatia pe

care o ai cu ei acum? Care crezi ca e motivul pentru care ei s-au purtat astfel cu
tine? .......................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
.........

In ce mod crezi ca ti-au afectat experientele din copilarie relatiile cu alte

persoane acum, ca adult? Incerci vreodata sa eviti anumite comportamente
datorita unor experiente care le-ai avut in perioada
copilariei? ..............................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
..................

Se intimpla sa ai comportamente cu fiul/fiice/partenerul ce ai vrea sa le

modifici si nu reusesti nicicum sa le
schimbi? .................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
...............

Ai avut vreun avort sau o intrerupere de sarcina? ................................................

Cine a fost linga tine atunci? .................................................................................

Exista imagini ale acestei experiente care inca va

tulbura? .................................................................................................................
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................................................................................................................................
................................................................................................................................
...............

In momentele in care ai o nevoie importanta sau te simti vulnerabil, te bazezi

pe partenerul tau sa iti dea confort? Ai incredere in raspunsul lui atunci cind
ceri ajutor? Ce face el/ea? Felul in care te ajuta seamana cu ce faceau parintii
tai sau e diferit? Iti amintesti un moment in care ai avut nevoie de sprijin de la
partenerul/a tau/ta si nu l-ai
primit? ...................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
............

Ce ai simtit
atunci? ...................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
............

Conceptualizare

Cautarea conexiunilor intre simptome si comportamente disfunctionale actuale

si istoricul de
viata .......................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

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................................................................................................................................
................................................................................................................................
.........

PLANUL TERAPEUTIC

Individualizarea in functie de obiectivele principale si a conceptualizarii cazului,

asupra caror evenimente se va lucra stabilind tema principala de-a lungul
timpului (target trecut, prezent, viitor) si decizia asupra caror membri din
familie se va
lucra. ......................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
.........

LOCUL SIGUR

Imaginea.................................................................................................................

Emotia....................................................................................................................

Senzatia corporala..................................................................................................

Cuvintul cheie........................................................................................................

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