Sede INPS: VELLETRI

VIALE GUGLIELMO MARCONI 34, 00049 VELLETRI

Dichiarazioni del disabile in situazione di gravità

Congedi straordinari

Dati del richiedente

Cognome: SCIOTTI Nome: VALENTINA

Codice fiscale: SCTVNT81D60L719Q
A: VELLETRI (RM)
Residente a: VELLETRI (RM)
Cap: 00049
Domiciliato in: VELLETRI (RM)
Cap: 00049
Telefono: 0696155061
Indirizzo e-mail: Andreacrc@gmail.com
Nato/a il: 20/04/1981
Cittadinanza: Italiana
Indirizzo: VIA COLLE CALDARA, 68
Indirizzo: VIA COLLE CALDARA, 68
Cellulare: 3318311014

Dati della persona disabile in situazione di gravità

Cognome: MUSCEDERE Nome: NADIA

Codice fiscale: MSCNDA60S45L719Z Nato/a il: 05/11/1960
A: VELLETRI (RM)
Residente in: VELLETRI (RM) Indirizzo: VIA COLLE CALDARA, 68A
Cap: 00049

Grado di parentela del disabile con il richiedente: PADRE/MADRE

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Se l'interessato è minorenne o soggetto a tutela, a curatela o ad amministrazione di
sostegno, la presente dichiarazione è resa e sottoscritta rispettivamente da chi
esercita la responsabilità genitoriale, dal tutore o dall'interessato con l'assistenza del
curatore o dell'amministratore di sostegno.(art.5 del DPR 445/2000 ).

Dati e dichiarazione di chi esercita la responsabilità genitoriale/ del tutore / curatore

/ amministratore di sostegno

Cognome: ___________________________ Nome: _______________________________

Codice fiscale: ________________________ Nato/a il: _____________________________
A: __________________________________ Cittadinanza: __________________________
Residente in: _________________________ Indirizzo: _____________________________
Cap: ________________________________ Telefono: _____________________________
Cellulare: ____________________________ Indirizzo e-mail: ________________________

Nella sua qualità di: (1) tutore (2) curatore (3) amministratore di sostegno (4)
esercente responsabilità genitoriale
(chi esercita la responsabilità genitoriale deve compilare la sezione seguente solo nel caso in cui tale responsabilità derivi da provvedimento giurisdizionale)

decreto di nomina n: _____________________________________________

del: ________________________________
rilasciato dal Tribunale di: ________________________________________

Dichiaro di essere nelle condizioni dichiarate dal richiedente dal quale intendo essere
assistito.
firma ________________________________
Se la firma non è apposta in presenza dell'impiegato,
la presente dichiarazione deve essere inoltrata unitamente
alla fotocopia di un documento di riconoscimento

Dati e dichiarazione di chi esercita la responsabilità genitoriale/ del tutore / curatore

/ amministratore di sostegno

Cognome: ___________________________ Nome: _______________________________

Codice fiscale: ________________________ Nato/a il: _____________________________
A: __________________________________ Cittadinanza: __________________________
Residente in: _________________________ Indirizzo: _____________________________
Cap: ________________________________ Telefono: _____________________________
Cellulare: ____________________________ Indirizzo e-mail: ________________________

Nella sua qualità di: (1) tutore (2) curatore (3) amministratore di sostegno (4)
esercente responsabilità genitoriale
(chi esercita la responsabilità genitoriale deve compilare la sezione seguente solo nel caso in cui tale responsabilità derivi da provvedimento giurisdizionale)

decreto di nomina n: _____________________________________________

del: ________________________________
rilasciato dal Tribunale di: ________________________________________

Dichiaro di essere nelle condizioni dichiarate dal richiedente dal quale intendo essere
assistito.

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 firma ________________________________
Se la firma non è apposta in presenza dell'impiegato,
la presente dichiarazione deve essere inoltrata unitamente
alla fotocopia di un documento di riconoscimento

Dichiarazione sostitutiva di atto notorio

Il sottoscritto VALENTINA SCIOTTI dichiara, ai sensi dell'art. 47, D.P.R. 445/2000, di

essere in possesso dell'allegato documento in originale contenente la dichiarazione
relativa alla scelta del referente unico dell'assistenza, di cui all'art 42, comma 5, del
d.lgs. n. 151 del 2001, e di impegnarsi a conservarlo ed a produrlo all'INPS per ogni
eventuale verifica connessa all'istruttoria relativa alla domanda per l'assistenza del
familiare disabile.

Li, _______________________ firma ________________________

Se la firma non è apposta in presenza dell'impiegato,
la presente dichiarazione deve essere inoltrata unitamente
alla fotocopia di un documento di riconoscimento

NOTA: La presente Dichiarazione del disabile non costituisce ricevuta di

presentazione della domanda.

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