Sede INPS: VIMERCATE

TORRI BIANCHE, 20871 VIMERCATE (MB)

Dichiarazioni del disabile maggiorenne in situazione di gravità

Dati del richiedente

Cognome: AMOROSO Nome: MICHELE

Codice fiscale: MRSMHL84B10A940I Nato/a il: 10/02/1984
A: BOLLATE (MI) Cittadinanza: Italiana
Residente a: CONCOREZZO (MB) Indirizzo: VIA MANZONI, 59
Cap: 20863
Domiciliato in: VIMERCATE (MB) Indirizzo: VIA BRIANZA, 14 A
Cap: 20871
Grado di parentela del richiedente con il disabile: figlio/a

Dati della persona disabile in situazione di gravità

Cognome: POLTRONIERI Nome: PAOLA

Codice fiscale: PLTPLA58R51B107V Nato/a il: 11/10/1958
A: BOVOLONE (VR) Cittadinanza: Italiana
Residente in: VIMERCATE (MB) Indirizzo: VIA BRIANZA, 14
Cap: 20871

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Tipo di permesso: giorni di permesso mensile (art. 33, comma 3 legge 104/92)
Periodo richiesto: dal 11/07/2021 al 11/07/2025

Il richiedente ha dichiarato:

- che la persona disabile in situazione di gravità è vivente;

- che un altro familiare, coniuge, parte dell'unione civile, convivente di fatto (art.1,
commi 36 e 37, L. 76/2016) beneficia dei permessi o dei riposi per la stessa persona
disabile in situazione di gravità;
- che un altro familiare, coniuge, parte dell'unione civile, beneficia del congedo
straordinario per la stessa persona disabile in situazione di gravità;
- che la persona disabile in situazione di gravità non è ricoverata a tempo pieno;
- che la persona disabile in situazione di gravità è affetta da patologia oncologica;
- di risiedere in comune situato a distanza stradale pari o inferiore a 150 KM rispetto
alla residenza della persona disabile in situazione di gravità;
- di non fruire o intendere fruire dei permessi anche per altro disabile in situazione di
gravità.

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Se l'interessato è soggetto a tutela, a curatela o ad amministrazione di sostegno, la
presente dichiarazione è resa e sottoscritta rispettivamente dal tutore o
dall'interessato con l'assistenza del curatore o dell'amministratore di sostegno.(art.5
del DPR 445/2000).

Dati e dichiarazione del tutore / curatore / amministratore di sostegno

Cognome: _____________________ Nome: ________________________

Codice fiscale: __________________ Nato/a il: ______________________
A: ____________________________ Cittadinanza: ___________________
Residente in: ___________________ Indirizzo: ______________________
Cap: __________________________ Telefono: ______________________
Cellulare: ______________________ Indirizzo e-mail: ________________
Nella sua qualità di: (1) tutore (2) curatore (3) amministratore di sostegno
Decreto di nomina n: _____________________
del: _____________________
rilasciato dal tribunale di: _____________________

Dichiaro di essere nelle condizioni dichiarate dal richiedente dal quale

intendo essere assistito.

firma ___________________________
Se la firma non è apposta in presenza dell'impiegato,
la presente dichiarazione deve essere inoltrata unitamente
alla fotocopia di un documento di riconoscimento

Dichiarazione sostitutiva di atto notorio

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Il sottoscritto AMOROSO MICHELE dichiara, ai sensi dell'art. 47, D.P.R. 445/2000, di
essere in possesso dell'allegato documento in originale contenente la dichiarazione
relativa alla scelta del referente unico dell'assistenza, di cui all'art 42, comma 5, del
d.lgs. n. 151 del 2001, e di impegnarsi a conservarlo ed a produrlo all'INPS per ogni
eventuale verifica connessa all'istruttoria relativa alla domanda per l'assistenza del
familiare disabile.

Li,VIMERCATE,09/07/2021
_______________ firma _______________________________

NOTA: La presente Dichiarazione del disabile maggiorenne non costituisce ricevuta di

presentazione della domanda.

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