Comune di Moncalieri

CIM - Centro Informativo Migranti

Oggetto:DELEGA idoneità abitativa

Io sottoscritto/a:
Sig./Sig.ra _________________________________________________ nato/a a ____________________ il ___|___|_____|
residente a ______________________________ in ___________________________________________ n°____________,
titolare del documento d’identità ____________________________ n°______________________;
In qualità di:
Proprietario
Conduttore
Ospite
Altro __________________________________

DELEGA

per la presentazione e/o ritiro della richiesta di certificazione di idoneità alloggiativa per l'immobile sito in
Moncalieri, via/corso/strada ______________________________________________ n. _____, Piano ____, Interno ____,
Scala ____, il/la sig. /sig.ra _____________________________________________ nato/a a ________________________
il ___|___|_____| titolare del documento d’identità _____________________________ n°______________________;

Data____/____/_______
__________________________
Firma del dichiarante

Allegato: Fotocopia del documento d’identità del proprietario dell’immobile

Informativa ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del
procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.