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LIBERATORIA IMMAGINI MINORENNI

A: _____________________________________________________ Il/La sottoscritto/a ______________________________ nato/a a ___________________ il _______ e residente a ____________________ via ____________________________ in qualit di genitore che esercita la patria potest sul minorenne: (nome e cognome) __________________________ nato/a a ___________________ il _______ e residente a ____________________ via ____________________________

CONCEDE
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l utilizzo gratuito dell immagine (video, audio,fotografia) del suddetto minorenne registrata in data ___________ e presso ________________________________________________, nel rispetto della tutela della privacy, sancita dal Dlg 196/2003 e dichiara di essere a conoscenza della possibilit che le registrazioni possano essere oggetto di pubblica rappresentazione attraverso passaggi tv, manifestazioni, pubblicazione su web, downloading, proiezione pubblica, diffusione su supporto ottico e magnetico.

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Il riutilizzo gratuito parziale o totale dell opera registrata in video e audio del suddetto minorenne

Il genitore si dichiara responsabile di quanto detto nella registrazione dal suddetto minorenne, sollevando __________________ da ogni responsabilit per i contenuti.

Luogo e data_______________________

Firma___________________________