SCHEDA CLIENTE

NOME

COGNOME

DATA DI NASCITA

TELEFONO

PROVINCIA

VIA

COMUNE

CAP

INFORMAZIONI PRELIMINARI
DI RECENTE HA ASSUNTO ALCUNE DI QUESTE SOSTANZE?
FARMACI REGOLATORI DELLA TIROIDE

SI

NO

FARMACI PER IL CUORE

SI

NO

ANTIBIOTICI

SI

NO

FARMACI CONTENENTI DI CORTISONE

SI

NO

INSULINA

SI

NO

E ATTUALMENTE IN STATO DI MALATTIA ?

SOTTOPOSTA A CURE PARTICOLARI
SOLITAMENTE SI MANGIA LE UNGHIE?

SI

NO

CHE LAVORO SVOLGE

ALLERGIE

SI

USA GUANTI REGOLARMENTE

NO
SI

NO

CONSENSO al trattamento dei dati personali

Consenso al trattamento dei dati Ia firmataria consente espressamente, ai sensi degli art. 11 e 20 della L. 31/12/96 n. 675, alla offerente del
servizio la raccolta, l'utilizzo, la comunicazione e/o diffusione, alle finalit e condizioni di seguito indicate, dei propri dati personali cos come
forniti nella compilazione della modulistica predisposta dalla offerente del servizio.
Al fine di cui sopra ed ai sensi della citata L. 675/96, la firmataria dichiara di conoscere e consentire che i dati da lei forniti vengano inseriti nella
Banca Dati della offerente il servizio e possano essere utilizzati per finalit commerciali, promozionali e/o di vendita nonch per statistiche ovvero
per l'invio di materiale redazionale, mediante consultazione, elaborazione o raffronto. L'interessato gode dei diritti di cui all'art. 13 L.675/1996, e
cio: di chiedere conferma della esistenza presso la offerente il servizio dei propri dati personali; di conoscerne la loro origine, la logica e le finalit
del loro trattamento; di ottenere l'aggiornamento, la rettifica e l'integrazione; di chiederne la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il
blocco in caso di trattamento illecito; di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi. L'ottenimento della cancellazione dei propri dati personali
subordinato all'invio di una comunicazione scritta inviata direttamente al domicilio della offerente il servizio.La offerente il servizio si impegna a
non divulgare a terzi le informazioni di cui al precedente paragrafo.
Data________________ Firma per accettazione________________________________________

DATA DEL REFILL

UNGHIE ROTTE:

LAVORO SVOLTO :
RICOSTRUZIONE SCULTURALE
COPERTURA UNGHIE NATURALI

FOTO

SI

NO

DATA DEL REFILL

UNGHIE ROTTE:

RICOSTRUZIONE SCULTURALE
COPERTURA UNGHIE NATURALI

SI

NO

DATA DEL REFILL

UNGHIE ROTTE:

RICOSTRUZIONE SCULTURALE
COPERTURA UNGHIE NATURALI

SI

NO

OK
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OK
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GEL USATI:
Struttura
Cover
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INDICE DX
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MIGNOLO SX
MIGNOLO SX

BORDI
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GEL USATI:
Struttura
Cover
Color

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MEDIO DX
ANULARE SX
ANULARE DX
MIGNOLO SX
MIGNOLO SX

BORDI
BORDI
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GEL USATI:
Struttura
Cover
Color

Decori

Decori

RIFERIMENTO

LAVORO SVOLTO :

FOTO

BORDI
BORDI
BORDI
BORDI
BORDI
BORDI
BORDI
BORDI
BORDI
BORDI

RIFERIMENTO

LAVORO SVOLTO :

FOTO

POLLICE SX
POLLICE DX
INDICE SX
INDICE DX
MEDIO SX
MEDIO DX
ANULARE SX
ANULARE DX
MIGNOLO SX
MIGNOLO SX

RIFERIMENTO

Decori