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DA ALLEGARE AL MOD.

TT2119 Rif MCFW

AL DIPARTIMENTO DEI TRASPORTI TERRESTRI Ufficio provinciale di Roma-Sud

Il/la sottoscritto/a_________________________________________________________________nato/a _____________________________


(Cognome e Nome)
Prov ( _______ ) il _______________________________________ di cittadinanza ___________________________________________

Residente in (Comune)___________________________________________________________________________ Prov, ( ___ )


Indirizzo (via/p.zza)________________________________________________________________C.A.P._____________

Codice Fiscale

Proprietario Legale rappresentante della societ proprietaria

__________________________________________________________________________
(indicare la ragione sociale per esteso)

Sede in (Comune) ________________V/P.zza___________________________________

partita I.V.A

iscritta presso il registro delle imprese di __________________________________al n ____________________________

del veicolo____________________telaio n ____________________________________


destinazione_______________________________________uso_________________________targa n_____________________________
consapevole delle sanzioni penali previste dallart.26 della legge 15/1968 in caso di falsit in atti e
dichiarazioni mendaci, dichiara, ai sensi dellart.4 della legge medesima 15/1968 e successive modifiche ed
integrazioni, di aver dato lincarico allo studio di consulenza Agenzia LO GIUDICE Sas/ACI DELEG. N 112
per lespletamento di tutte le formalit inerenti a _________________________________________________
(indicare loperazione richiesta)

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IL DICHIARANTE
(concede il suo consenso)

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Roma, li ____________