(delega al cambio residenza)

Alla cortese attenzione di:

Ufficio Anagrafe del
Comune di Fossano

IO SOTTOSCRITTO _______________________________________________________
Nato a __________________________________________ Il ________________________
DELEGO
IL/LA SIG./RA ____________________________________________________________
Nato/a a ___________________________________________ il _____________________
Ad inoltrare tutta la documentazione richiesta per la pratica di cambio residenza nel
Comune di Fossano , per nome e per conto mio, con i seguenti dati :
- Indirizzo precedente: Via ___________________________________________________
Comune di : _______________________________________________________________
- NUOVO INDIRIZZO: Via _________________________________________________
- Presso il nucleo familiare di : (capo famiglia) __________________________________
- In alloggio vuoto: ________________________________________________________
- Decorrenza dal : ___________________________________________________________
- Rapporto di parentela: ______________________________________________________
- Dichiaro inoltre che : ________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
FOSSANO, _________________
________________________________
(firma leggibile)

(Allego documento di riconoscimento.)