PRIMĂRIA COMUNEI BRALOSTITA

NR._____________

Ziua____Luna______Anul 20___

Domnule Primar,

Subsemnatul/a, ,
(Se completează numele şi prenumele solicitantului)

domiciliat/ă în______________________, Strada________________,

(Satul dacă domiciliaţi în comună)

Nr.______________, Judeţul_________________, posesor al B.I./C.I.

seria __________nr.____________, CNP________________________,
vă rog a-mi aproba prezenta cerere prin care solicit:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

Menţionez că aceasta îmi este necesara la__________________

____________________________________________________________

Date de contact: Tel. ; E-mail .

Data, Semnătura,

Domnului Primar al Comunei Bralostita