Cerere tip eliberare EASS

aviz de spargere
a domeniului public

REZOLUTIE PRIMAR :
Vlad OPREA

SEMNATURA __________________

DOMNULE PRIMAR,

Subsemnatii _____________________________________________________________________,
domiciliat(a) în _____________________, strada ____________________________, nr. ________,
bl. ____, sc. ____, et. ____, ap. ____, judetul ____________________, telefon ________________
BENEFICIAR al lucrarii __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________, care
urmeaza a fi executata in orasul Sinaia , str. _______________________________, nr. _____;
si
_______________________________________________________________________in calitate de
CONSTRUCTOR (executant de lucrari), cu sediul in ________________str. ____________nr.___,
reprezentata prin _________________________________ avand CI seria ____, nr.______, eliberata de
Politia ______________, la data de ____________, cu domiciliul in _______________________,
str.__________________, nr. __________, care răspunde de executarea lucrărilor de instalaţii, şi
__________________________________________________________________ în calitate de
EXECUTANT LUCRĂRI REFACERE CAROSABIL/ TROTUAR/ ZID DE SPRIJIN, cu sediul în localitatea
______________________, str._____________________________ nr.__________, reprezentat prin
______________________________, tel. ___________________, responsabil de a efectua lucrări de
readucere a carosabilului / trotuarului / zidului de sprijin la forma iniţială.
Solicitam aviz spargere strada/ trotuar/ zid de sprijin din domeniul public, in Sinaia, strada
___________________, nr. _________, in perioada __________________________________.

Mentionam ca lungimea afectata de lucrare va fi de _____________ m , iar latimea _________m.

Domeniul public ce urmeaza a fi afectat este carosabil/ trotuar/ alte variante, acesta fiind drum din beton sau
asfalt/ pamant ( neasfaltat)/ drum pietruit cu piatra cubica sau balast/ spatiu verde.
Solutia tehnica solicitata pentru spargerea strazii/ trotuarului/ zidului de sprijin este :
_______________________________________________________________

Data ___________________

BENEFICIAR , CONSTRUCTOR , EXECUTANT LUCRARI DE REFACERE

(executant al lucrarii autorizate ) CAROSABIL TROTUAR/ZID

Semnatura Semnatura si stampila Semnatura si stampila