Sei sulla pagina 1di 1

Composizione della famiglia (indicare solo le persone comprese nello stato di famiglia anagrafico) Nel caso in cui uno

no dei genitori non sia compreso nello stato di famiglia, se ne indichino di seguito le generalità
1 Cognome Nome Cognome Nome

Comune di nascita Prov. Data di nascita


Comune di nascita Prov. Data di nascita
Residenza / Domicilio - Via N.

Titolo di studio Professione C.A.P. Comune

Titolo di studio
2 Cognome Nome
 chiede di avvalersi dell'anticipo ( nati entro il 30 aprile 2005 )
Comune di nascita Prov. Data di nascita
 chiede che il proprio figlio/a sia ammesso a frequentare una classe a:
Titolo di studio Professione  24 ore,  27 ore,  30 ore,  tempo pieno a 40 ore
(30 e 40 ore compatibilmente con l'organico assegnato).
3 Cognome Nome

Comune di nascita Prov. Data di nascita


Firma di autocertificazione (Leggi 15/1968, 127/1997, 131/1998; DPR 445/2000)
Dichiaro, in base alle norme sullo snellimento dell'attività amministrativa, sotto la mia
Titolo di studio Professione
piena e personale responsabilità e consapevole delle sanzioni previste dalla Legge a carico
di chi rilascia false dichiarazioni, che tutte le informazioni sopra riportate sono veritiere.
4 Cognome Nome

Data ____ febbraio 2010 Firma dei Genitori


Comune di nascita Prov. Data di nascita
___________________________
___________________________
Titolo di studio Professione

Autorizzazione (Legge 31.12.1996, n. 675 – D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196)


5 Cognome Nome
Preso atto che:

Comune di nascita Prov. Data di nascita


 la scuola tratta i dati personali in modo strettamente correlato con i propri fini istituzionali per
l’erogazione dei servizi connessi all’istruzione e alla formazione (D. Lgs. 30:06.2003 n. 196 art. 18 c.
2 capo II);
Titolo di studio Professione
 i dati sensibili anagrafici, sanitari, di etnia e convinzioni religiose (scelta di avvalersi della R.C. o delle
attività alternative) saranno impiegati unicamente per l’erogazione dei servizi scolastici e i
6 Cognome Nome
procedimenti amministrativi richiesti per l’espletamento delle finalità istituzionali della scuola, su
supporto informatico o cartaceo;
Comune di nascita Prov. Data di nascita
autorizzo
 al trattamento dei dati.
Titolo di studio Professione La presente autorizzazione è da considerarsi valida per l’intero ciclo quinquennale di studi.

Dichiaro inoltre di aver ricevuto copia dell'Informativa sul trattamento dati

Eventuali fratelli che già frequentano il Terzo Circolo Firma dei Genitori
Data ____ febbraio 2010 ___________________________
L’alunno ha fratelli che hanno No  Classe _______ ___________________________
frequentato questa scuola
nell’a . s. 2009 / 2010 Sì  Plesso ______________________