Ministero dell'Istruzione, dell'Università e della Ricerca

Direzione Didattica Statale III Circolo - Lodi

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Anno Scolastico 2010 / 2011
DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLA Classe Prima della SCUOLA PRIMARIA

_l_ sottoscritt_ _____________________ in qualità di □padre □madre □tutore

chiede l'iscrizione alla Scuola Primaria:

□“Arcobaleno” □A. Negri(Cornegliano L.) □“R. Pezzani” di:

GENERALITA’ DELL’ALUNNA/O
Cognome Nome

Codice fiscale (allegare copia) Tessera sanitaria (allegare copia)

Cittadinanza

Comune di nascita Prov. Data di nascita

Residenza / Domicilio - Via N.

C.A.P. Comune Prov.

Sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie : SI □ NO □

Ha frequentato la Scuola dell'Infanzia __________________ Comune di _____________________

RECAPITI TELEFONICI
Telefono Casa Telefono Lavoro Madre Telefono Lavoro Padre

Cellulare Madre Cellulare Padre

Altri recapiti: