COMUNE DI PISTOIA

ISCRIZIONE AL SERVIZIO MENSA A.S. 2023-24

Sezione Dichiarante

LA PRESENTE DOMANDA HA VALORE DI AUTOCERTIFICAZIONE AI SENSI DEGLI

ARTT. 46-47-76 DEL DPR 445/2000

DATI GENITORE/TUTORE

Cognome Robu

Nome Mihaela

Data di nascita 30/09/1988

Luogo di nascita

Stato/Nazione ROMANIA

Provincia EE

Localita' Roman

Sesso Femmina

Codice fiscale RBOMHL88P70Z129Q

Cittadinanza

Stato/Nazione ROMANIA

Residente in

Provincia PT

Localita' Pistoia

Cap 51100

Richiesta n° 563 del 20/04/2023 Pagina 1 di 5

 Indirizzo Via porta san marco, n.82

la residenza coincide con il domicilio SI

Domiciliato in

Provincia PT

Localita' Pistoia

Cap 51100

Indirizzo Via porta san marco, n.82

Telefono casa

Cellulare 3248988681

Altro telefono 3886933508

Altro telefono

Email (indirizzo a cui verrà inviato mia_miracle10@yahoo.com

avviso di pagamento mensile)

In qualita' di Madre

Sezione Alunno

CHIEDE L'ISCRIZIONE AL SERVIZIO DI REFEZIONE PER

DATI 1° ALUNNO

Cognome Robu

Nome Alexandru Eduard

Data di nascita 24/01/2020

Luogo di nascita

Stato/Nazione ITALIA

Provincia PT

Localita' Pistoia

Richiesta n° 563 del 20/04/2023 Pagina 2 di 5

 Sesso Maschio

Codice fiscale RBOLND20A24G713Y

Cittadinanza

Stato/Nazione ROMANIA

Residente in

Provincia PT

Localita' Pistoia

Cap 51100

Indirizzo Via porta san Marco, n. 82

che nell'anno scolastico 2023-24 frequenterà

Tipo Scuola Infanzia Comunale

Scuola Infanzia Melograno

Classe/Sezione 3anni

¨ il/la bambino/a presenta situazione di handicap come da L.104/92

Allega certificazione per L.104/92 Allegati n° 0 file

RICHIEDE dieta speciale

¡ SI
¤ NO
Per la dieta speciale inviare certificazione medica per motivi di salute o autocertificazione per
motivi etico religiosi, compilando l'apposita domanda a questo link

Sezione ISEE Dichiarante

Richiesta n° 563 del 20/04/2023 Pagina 3 di 5

 DICHIARA

¡ dichiara di non voler beneficiare delle agevolazioni tariffarie in base al valore ISEE
¤ Dichiara di volersi avvalere di riduzioni in base al valore ISEE, (riferito al minorenne) e
a tal fine dà il consenso all'acquisizione dello stesso da parte degli uffici comunali. Nel
caso di ISEE corrente sarà cura del genitore -tutore-affidatario far pervenire richiesta
scritta all'indirizzo di posta elettronica mensa2023.2024@comune.pistoia.it per
l'acquisizione d'ufficio della nuova attestazione da parte del Servizio Educazione.

Dichiarazioni

DICHIARA DI ESSERE CONSAPEVOLE DELE SEGUENTI NORME E CONDIZIONI:

þ 1) di aver preso visione e accettare le Disposizioni Organizzative approvate con DGC

n. 68/2023 e pubblicate sul sito www.comune.pistoia.it

þ 2) che la responsabilità del Comune sulla refezione scolastica è limitata ai pasti

prodotti direttamente o tramite ditte incaricate. L'amministrazione rimane indenne da
responsabilità degli alimenti di diversa origine e provenienza anche se consumati a
scuola.

þ 3) che la mancata/ritardata/inesatta comunicazione online dell'assenza dal pasto

comporterà comunque l'addebito del costo del pasto. Per tutte le casistiche al
Paragrafo 11.3 lett. d delle Disposizioni Organizzative.

þ 4) che la rinuncia al servizio di Refezione dovrà avvenire da parte dell'utente

esclusivamente tramite portale eCivis.

þ 5) che nel caso di corresponsione di benefici si applica l'art.4, comma 2, del Dlgs
n.109/98 in materia di controlli sulla veridicità delle informazioni oltre alla revoca delle
agevolazioni eventualmente applicate indebitamente.

þ 6) di aver effettuato la domanda in osservanza delle Disposizioni sulla Responsabilità

Genitoriale di cui agli artt. 316-337 ter 337 quater del codice Civile, che richiedono il
consenso di entrambe i genitori.

þ 7) di impegnarsi a visionare e mantenere attivi i canali di comunicazione sopra indicati

(telefono, mail...).

Richiesta n° 563 del 20/04/2023 Pagina 4 di 5

 þ 8) di impegnarsi a comunicare qualsiasi variazione dichiarata nella presente domanda
(cambio residenza, cambio intestatario per l'emissione degli avvisi di pagamento....)
anche durante l'anno scolastico.

þ 9) dichiaro di aver preso visione dell'informativa sulla privacy sul sito del comune
www.comune.pistoia.it

þ 10) dichiaro di aver letto e compreso quanto sopra.

Questionario Gradimento

Indicare il gradimento per il servizio:

¡ INSUFFICIENTE
¤ SUFFICIENTE
¡ BUONO
¡ OTTIMO

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