Comune di San Martino Buon Albergo

Iscrizione / rinnovo del servizio mensa

VALIDA PER L'ANNO SCOLASTICO 2024/2025

Dati Dichiarante

DATI GENITORE/TUTORE
(indicare i dati del GENITORE che può detrarre le spese del servizio mensa in fase di dichiarazione dei REDDITI).

Cognome Epaliyana

Nome Amila Dinushka

Data di nascita 28/06/1987

Luogo di nascita

Stato/Nazione SRI LANKA

Provincia EE

Localita' Sri Lanka

Sesso Maschio

Codice fiscale PLYMDN87H28Z209D

Cittadinanza

Stato/Nazione SRI LANKA

Residente in

Provincia VR

Localita' San Martino Buon Albergo

Cap 37036

Indirizzo Via Piave, 14

Richiesta n° 8576 del 21/04/2024 Pagina 1 di 5

 la residenza coincide con il domicilio SI

Domiciliato in

Provincia VR

Localita' San Martino Buon Albergo

Cap 37036

Indirizzo Via Piave, 14

Telefono casa

Cellulare 3515596597

Altro telefono 3505088588

Email veronatourshikka@gmail.com

Tipo documento Carta di identita'

Numero documento CA44493PS

Rilasciato da Comune di San Martino Buon Albergo

Rilasciato il 26/07/2023

Valido fino al 28/06/2033

CHIEDE L'ISCRIZIONE AL SERVIZIO REFEZIONE PER:

Dati Alunno

DATI 1° ALUNNO

Cognome Epaliyana

Nome Dihansa Amashi

Data di nascita 13/08/2015

Luogo di nascita

Stato/Nazione ITALIA

Provincia VR

Richiesta n° 8576 del 21/04/2024 Pagina 2 di 5

 Localita' San Bonifacio

Sesso Femmina

Codice fiscale PLYDNS15M53H783X

Cittadinanza

Stato/Nazione SRI LANKA

Residente in

Provincia VR

Localita' San Martino Buon Albergo

Cap 37036

Indirizzo Via Piave, 14

che nell'anno scolastico di riferimento frequenterà

Tipo Scuola Primaria

Scuola Prim S. D'Acquisto (110)

Classe/Sezione 3B

GIORNI DI REFEZIONE

Per gli utenti delle sole scuole primarie, indicare i giorni di refezione compresi i giorni in cui non è
previsto il doposcuola.

Indicare con quale modalità usufruire del servizio

Lunedì

¡ RICHIEDE di NON usufruire del servizio mensa

¤ RICHIEDE di usufruire del servizio mensa
Martedì

¡ RICHIEDE di NON usufruire del servizio mensa

¤ RICHIEDE di usufruire del servizio mensa
Mercoledì

Richiesta n° 8576 del 21/04/2024 Pagina 3 di 5

 ¡ RICHIEDE di NON usufruire del servizio mensa
¤ RICHIEDE di usufruire del servizio mensa
Giovedì

¡ RICHIEDE di NON usufruire del servizio mensa

¤ RICHIEDE di usufruire del servizio mensa
Venerdì

¡ RICHIEDE di NON usufruire del servizio mensa

¤ RICHIEDE di usufruire del servizio mensa
Fascia oraria

¤ PRIMARIA 40 ORE
¡ PRIMARIA 27 ORE

Dichiarazioni

SI IMPEGNA

þ A comunicare tempestivamente alla ditta di ristorazione qualsiasi variazione

intervenga nei dati dichiarati nella presente domanda

þ A saldare in caso di debito l'importo dovuto entro la fine dell'anno scolastico corrente
DICHIARA

þ Che quanto dichiarato è vero e accertabile ai sensi dell'art. 43 del citato DPR n.
445/2000, ovvero documentabile su richiesta della ditta Euroristorazione

þ Di essere a conoscenza che sui dati dichiarati potranno essere effettuati controlli ai
sensi dell'art. 71 del DPR n. 445/2000 diretti ad accertare la veridicità delle
informazioni fornite e che, qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto
delle dichiarazioni, ai sensi del DPR 445/2000 art. 75 comma 1, il sottoscritto decadrà
immediatamente dai benefici ottenuti

DICHIARA INOLTRE

Richiesta n° 8576 del 21/04/2024 Pagina 4 di 5

 þ Che ha preso atto che il servizio di refezione scolastica è soggetto a contribuzione
secondo le modalità stabilite (servizio in pre-pagato) ed è fatto obbligo al sottoscrittore
di pagare la retta anticipatamente

þ Di aver recepito che per il buon esito delle ricariche, queste devono essere svolte con
il tesserino/codice fiscale del tutore intestatario del conto scelto in questo anno
scolastico.

þ Di essere a conoscenza che la dichiarazione 730 verrà svolta a nome del tutore
intestatario del conto senza possibilità di modifica

þ Di essere a conoscenza che per l'alunno iscritto al servizio di ristorazione che risulta
essere presente a scuola, il pasto è automaticamente prenotato e di conseguenza il
costo addebitato.

þ Nel caso l'alunno sia assente dall'inizio della giornata e per tutto il giorno, è onere del
genitore provvedere alla disdetta del pasto, con le modalità descritte nell'informativa
che sarà trasmessa ad inizio anno scolastico, in caso contrario in automatico il pasto
verrà prenotato e di conseguenza verrà addebitato il costo.

Informativa sul trattamento dei dati personali ex artt. 13-14 Reg.to UE 2016/679 e D.Lgs
10/08/2018 n.101

þ Letta e compresa l'informativa, presto il consenso al trattamento dei dati particolari ai

sensi dell'art. 7 e 9 del Regolamento (UE) 679/2016 per le finalità relative
all'erogazione del servizio mensa.

Consulta qui l'informativa.

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