CONSOLATO GENERALE D'ITALIA SAN PAOLO

Richiesta di iscrizione A.I.R.E. (Anagrafe degli Italiani Residenti all' Estero)

Dichiarazione sostitutiva (ex art 46 e 47 -- D.P.R. n. 445 del 28/12/2000)

Il/La sottoscritto/a Nicholas Pacquola Janson nato/a a BAURU, BRASILE il 26-01-00001994,

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate
dall'art.76 D.P.R.445 del 28/12/2000 e informato/a che i dati forniti saranno utilizzati ai sensi del D.lgs
196/2003

DICHIARA
di essere residente al seguente indirizzo in BRASILE:

Via/Piazza Rua Cora Coralina 2215 Località BAURU

Codice postale 17053845 Stato BRASILE

nicholaspjanson@gmai
Email Telefono +55-11-953113132
l.com
nicholas_paccola@hot
Email secondaria Telefono secondario +55-11-953113132
mail.com
Vínicius dos Reis Fernanda Nunes
Nome padre Nome e cogn. madre
Pereira Janson Pacquola
Stato civile Solteiro Titolo di studio DIPLOMA
Nazione eventuale Luogo eventuale
matrimonio matrimonio
Data eventuale
matrimonio
Professione ALTRA PROFESSIONE Altra cittadinanza
Anno di prima Data di arrivo nella
emigrazione circ.ne Consolare
Proveniente da Stato

e CHIEDE di essere iscritto all'AIRE

del Comune di ultima residenza in Italia

RONCADE (TV)
(o Comune di origine dei genitori)
riceve la cartolina elettorale dal comune di

Data Il/La dichiarante

09-01-00002023 Nicholas Pacquola Janson

Firma ________________________