Questionario di Adeguata Verifica

del Cliente Persona Fisica

APERTURA RAPPORTO CONTINUATIVO
(ai sensi del d.lgs. n. 231/07 e s.m.i.)

INFORMAZIONI PERSONALI

Cognome Nome

SOUZA BORGOGNA GICELI

Sesso M/F Codice Fiscale

FEMMINILE SZBGCL80M47Z602G

Nato/a a in data Paese di Nascita

NC 07/08/1980 BRASILE

Provincia nascita Residente a Provincia residenza

EE VARESE VA

in Via/Piazza n. CAP

VIA INDIPENDENZA 6 21100

Paese di Residenza E domiciliato in Provincia

ITALIA VARESE VA

in Via/Piazza n. CAP

VIA INDIPENDENZA 6 21100

Paese di Domicilio Modalità di identificazione

Strumento di Autenticazione forte ("SCA") in possesso

ITALIA
del Cliente

Tipo documento Numero Documento

CARTA D'IDENTITA' CA21390NL

Rilasciato/a da Provincia Luogo rilascio documento

MINISTERO DELL'INTERNO VA VARESE

Data rilascio documento Data scadenza documento Paese rilascio documento

16/11/2022 07/08/2032 ITALIA

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 Documento di soggiorno Numero documento di soggiorno

Rilasciato/a da Provincia rilascio doc di soggiorno

Luogo rilascio documento di soggiorno

data rilascio documento di soggiorno data scadenza documento di soggiorno

Pref. Int. Pref. Nazionale Numero di Telefono

0039 3716133859

Pref. Int. Pref. Nazionale Numero di Telefono

Pref. Int. Pref. Nazionale Numero di Telefono

Motivo della permanenza in Italia

Specificare

Cittadinanza 1 Cittadinanza 2 Cittadinanza 3

ITALIA BRASILE

Residenza fiscale 1 Numero Identificativo Fiscale 1 Paese che non rilascia NIF

ITALIA SZBGCL80M47Z602G N

Residenza fiscale 2 Numero Identificativo Fiscale 2 Paese che non rilascia NIF

Residenza fiscale 3 Numero Identificativo Fiscale 3 Paese che non rilascia NIF

ATTIVITA' LAVORATIVA

Attività lavorativa prevalentemente svolta

Dipendente

Datore di lavoro

chvrrascaria brasiliana

2 di 5
 Pubblico/Privato

Privato

Paese

ITALIA

Provincia Sede di lavoro

VARESE GAZZADA SCHIANNO

Incarico ricoperto

Operaio

Specificare da quanti anni svolge l'attività indicata

Fino a 2

Qual è la tua precedente attività lavorativa?

biologa

SITUAZIONE ECONOMICA E PATRIMONIALE

REDDITI

Qual è il tuo guadagno complessivo annuo lordo?

Da 15.000 a 28.000 Euro

ULTERIORI/EVENTUALI FONTI DI REDDITO

Ulteriori/eventuali fonti di reddito

Nessuna

PATRIMONIO

Seleziona il valore del tuo patrimonio immobiliare in

Seleziona il valore del tuo patrimonio finanziario
possesso

Nessun patrimonio finanziario Nessun patrimonio immobiliare

Hai altri conti correnti, carte di pagamento o rapporti finanziari attivi con Poste Italiane?

SI

INFORMAZIONI RELATIVE AI RAPPORTI FINANZIARI

ALTRI RAPPORTI INTRATTENUTI OLTRE POSTE ITALIANE

3 di 5
 Sei già titolare di rapporti continuativi presso altri intermediari finanziari?

SI

Motivo dell'instaurazione di un ulteriore rapporto Paese

Diversificazione del rischio ITALIA

INFORMAZIONI RELATIVE AL RAPPORTO

TIPOLOGIA E SCOPO DEL RAPPORTO

Numero del rapporto

Fonte prevalente del denaro che verrà utilizzato nel

Carta prepagata: Scopo del rapporto
rapporto

Pagamento spese personali e familiari Stipendi

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Informativa privacy ai sensi del Regolamento 2016/679/UE "Regolamento europeo in materia di
protezione dei dati personali" (articoli 13 e seguenti)

Poste Italiane S.p.A (di seguito "Poste") con sede in Viale Europa, 190, 00144 Roma, Titolare del trattamento, informa
che i dati personali forniti con la compilazione del presente modulo saranno trattati con modalità cartacee ed
elettroniche per le finalità relative all'adeguata verifica del cliente e di profilatura di rischio di riciclaggio e di
finanziamento al terrorismo, ai sensi del D. Lgs. n. 231/2007 e s.m.i., nonche' allo scambio automatico di
informazioni in materia fiscale tra amministrazioni finanziarie, da e verso altri Stati, secondo quanto disposto di
volta in volta dalle autorità competenti. Per le predette finalità, il conferimento dei dati e' obbligatorio. In assenza di
tale conferimento non sarà possibile eseguire l'operazione o procedere all'apertura del rapporto continuativo. I dati
personali saranno trattati da Incaricati del trattamento designati dal Responsabile del trattamento, e opereranno
sotto la diretta autorità di quest'ultimo, nel rispetto delle istruzioni ricevute. Per conoscere il Responsabile del
trattamento si rinvia all'apposita pagina presente sul sito: www.poste.it. Poste Italiane, per assicurare il corretto
svolgimento di tutte le attività necessarie o strumentali all'esecuzione della richiesta, ove necessario, potrà
comunicare i Suoi dati personali a soggetti terzi, compresi Organi di Vigilanza e Controllo, Autorità, nonche' soggetti
esterni che svolgono specifici incarichi per conto della Società e le società del Gruppo Poste Italiane. I predetti
soggetti opereranno come distinti Titolari di trattamento o in qualità di Responsabili all'uopo nominati.

Per esercitare i diritti di cui agli articoli 15 e seguenti del Regolamento (UE) 2016/679 in materia di protezione dei
dati personali (quali ad es. l'accesso alle informazioni che la riguardano, la rettifica dei dati personali inesatti,
l'integrazione dei dati personali incompleti, la limitazione del trattamento dei dati personali, l'opposizione al loro
trattamento, la cancellazione, la portabilità dei dati), e' possibile rivolgersi al Responsabile pro-tempore della
funzione Corporate Affairs/Tutela Aziendale/Privacy di Poste Italiane presso il Centro Servizi Privacy con sede in Via
August Von Platen n. 9, 87100 - Cosenza. In alternativa, può inviare una comunicazione a mezzo e.mail all'indirizzo di
posta elettronica: centroserviziprivacy@posteitaliane.it, oppure via fax al numero 0698685343.

Firma

Il sottoscritto, consapevole delle responsabilità penali derivanti da mendaci affermazioni, dichiara di aver fornito
tutte le informazioni necessarie e aggiornate delle quali e' a conoscenza al fine di consentire a Poste Italiane di
adempiere agli obblighi di adeguata verifica del cliente e di profilatura di rischio di riciclaggio e di finanziamento al
terrorismo, anche ai fini dell'identificazione del titolare effettivo del rapporto, nonche' agli obblighi derivanti dagli
accordi di scambio automatico di informazioni in materia fiscale tra amministrazioni finanziarie, da e verso altri Stati.

Dichiara, altresì, che le residenze fiscali indicate nel presente documento, di cui attesta la veridicità, sono le uniche
possedute e si impegna a comunicare ogni variazione dei dati dichiarati quanto prima e, comunque, non oltre trenta
giorni dall'avvenuta variazione.

NDG Cognome Nome

66776838 SOUZA BORGOGNA GICELI

Data

15/11/2023

Il Cliente/Esecutore

........................................................................................................................................................................................
`sig,fd=,bio=0,sq=10000000,required=1,ck1=Data,ckv1=15/11/2023,ck2=,ckv2=Non disponibile,ck3=Intestazione,ckv3=Modulo di adeguata verifica del cliente e valutazione del livello di rischio di riciclaggio e di finanziamento del terrorismo,ck4=,ckv4=,ck5=GICELI SOUZA BORGOGNA,ckv5=,ly=postetemplate`

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