ALLEGATO 1

DICHIARAZIONE DI RESIDENZA

□ Dichiarazione di residenza con provenienza da altro comune. Indicare il comune di

provenienza
….........................................

□ Dichiarazione di residenza con provenienza dall’estero. Indicare lo Stato estero di

provenienza

□ Dichiarazione di residenza di cittadini italiani iscritti all’AIRE (Anagrafe degli italiani

residenti all’estero) con provenienza dall’estero. Indicare lo Stato estero di provenienza
ed il comune di iscrizione AIRE

…........................................... …................................................

□ Dichiarazione di cambiamento di abitazione nell’ambito dello stesso comune

□ Iscrizione per altro motivo

(specificare il motivo ………………………………………………………………………)

IL SOTTOSCRITTO

1) Cognome
Nome Data di nascita
Luogo di nascita Sesso Stato civile
Cittadinanza Codice Fiscale
Professione se occupato:
Condizione non professionale:
Casalinga □ 1 Studente □ 2 Disoccupato/in cerca di prima occupazione □ 3
Pensionato / Ritirato dal lavoro □ 4
Titolo di studio
Titolare di patente di guida □ SI □ NO
Proprietario/comproprietrio/locatario/usufruttuario di :
veicoli □ SI □ NO
Ciclomotori 50 cc □ SI □ NO

consapevole delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci ai sensi degli

art. 75 e 76 DPR 445/2000 che prevedono la decadenza dai benefici e l’obbligo di
denuncia all’autorità competente

DICHIARA

□ Di aver trasferito la dimora abituale al seguente indirizzo :

Comune Provincia
Via/Piazza Numero civico
Scala Piano Interno

unitamente a:

2) Cognome
Nome Data di nascita
Luogo di nascita Sesso Stato civile
Cittadinanza Codice Fiscale
1
 ALLEGATO 1

Professione se occupato:
Condizione non professionale:
Casalinga □ 1 Studente □ 2 Disoccupato/in cerca di prima occupazione □ 3
Pensionato / Ritirato dal lavoro □ 4
Titolo di studio
Rapporto di parentela con il richiedente
Titolare di patente di guida □ SI □ NO
Proprietario/comproprietrio/locatario/usufruttuario di:
veicoli □ SI □ NO
Ciclomotori 50 cc □ SI □ NO

3) Cognome
Nome Data di nascita
Luogo di nascita Sesso Stato civile
Cittadinanza Codice Fiscale
Professione se occupato:
Condizione non professionale:
Casalinga □ 1 Studente □ 2 Disoccupato/in cerca di prima occupazione □ 3
Pensionato / Ritirato dal lavoro □ 4
Titolo di studio
Rapporto di parentela con il richiedente
Titolare di patente di guida □ SI □ NO
Proprietario/comproprietrio/locatario/usufruttuario di :
veicoli □ SI □ NO
Ciclomotori 50 cc □ SI □ NO

4) Cognome
Nome Data di nascita
Luogo di nascita Sesso Stato civile
Cittadinanza Codice Fiscale
Professione se occupato:
Condizione non professionale:
Casalinga □ 1 Studente □ 2 Disoccupato/in cerca di prima occupazione □ 3
Pensionato / Ritirato dal lavoro □ 4
Titolo di studio
Rapporto di parentela con il richiedente
Titolare di patente di guida □ SI □ NO
Proprietario/comproprietrio/locatario/usufruttuario di :
veicoli □ SI □ NO
Ciclomotori 50 cc □ SI □ NO

□ Che nell’abitazione sita al nuovo indirizzo sono già iscritte le seguenti persone (è sufficiente
specificare le generalità di un componente della famiglia):

Cognome Nome
Luogo Data di nascita
 Non sussistono rapporti di coniugio,  Sussiste il seguente vincolo rispetto al
parentela, affinità, adozione, tutela o suindicato componente della famiglia già
vincoli affettivi con i componenti della residente:
famiglia già residente.

Data ………………. Firma del richiedente ……………………………………………………….

2
 ALLEGATO 1

Firme altri componenti maggiorenni

……………………………………………………. …………………………………………………..

……………………………………………………. …...................................................

ASSENSO UTILIZZO DATI PERSONALI

Io sottoscritto/a …........................................................................................................ do il mio

assenso all'utilizzo, da parte del Comune di Varese, dei dati sotto indicati per lo svolgimento delle
funzioni istituzionali e per comunicazioni ritenute dall'Amministrazione Comunale di mio interesse
(Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati UE 2016/679):

MAIL: PEC:

cellulare: telefono fisso:

SONO POSTO A CONOSCENZA CHE:

SE GIA' TITOLARE IN VARESE DI SCONTO CARBURANTE

LA MAIL E/O IL CELLULARE SOPRA INDICATI SARANNO UTILIZZATI PER
COMUNICARE LA VARIAZIONE DI INDIRIZZO SUL PORTALE DELLA REGIONE.

NEL CASO DI NUOVA RESIDENZA IN VARESE E INTERESSATO ALLO SCONTO

CARBURANTE DEVO COLLEGARMI AL SEGUENTE LINK:
http://www.regione.lombardia.it/wps/portal/istituzionale/HP/tributi

Data …......................... Firma ….........................................................

L'ASSENSO UTILIZZO DATI PERSONALI necessita di essere compilato per ciascun

componente maggiorenne. Oltre che per i fini istituzionali sarà utilizzato anche per contattare
gli interessati per l'istruttoria della pratica.