Da inviare alla mail segreteria.settoremoto@acsi.

it unitamente alla copia del bonifico all’IBAN IT35U0200822690000105293232,

intestato a: ACSI Settore Sportivo Nazionale Moto” con causale: Rilascio Tessera Associativa ACSI MOTO 2022

Data: ……………….

al SETTORE SPORTIVO NAZIONALE MOTO

OGGETTO: domanda di adesione a Socio 2022 all’Associazione Sportiva: ……………………………..
affiliata all’ACSI con codice affiliazione n. ……………………..
Il Sottoscritto/ Cognome Nome

Nato a il residente a

Indirizzo cap Cell.

e-mail C.F.

□ MAGGIORENNE □ MINORENNE(compilare i campi successivi solo in caso di minore)

Cognome Nome N. Carta d’Identità
Genitore □
Tutore □
Luogo di nascita Data C.F.

Chiede di essere ammesso a Socio di codesta Associazione e di essere contestualmente tesserato alla A.C.S.I.

Sottoscrivendo la presente domanda il sottoscritto dichiara:

 Di conoscere ed accettare lo Statuto e i Regolamenti dell’Associazione e dell’A.C.S.I. Moto
 Di conoscere ed accettare le condizioni della polizza assicurativa stipulata da A.C.S.I. Moto con UNIPOL spa

 Di acconsentire al trattamento dei dati personali forniti secondo le modalità e i limiti di Legge (art. 13 e 23 D.LGS n.196/2003)

Si impegna inoltre:

 A rispettare le norme previste dallo Statuto e dai Regolamenti dell’Associazione e dell’A.C.S.I. Moto
 A rispettare le norme previste dal Codice Civile e dal CONI
 A versare la quota sociale annualmente fissata dall’Associazione
 A prendere atto che per il rilascio della Tessera Motori BASE per l’attività sportiva in pista, il certificato medico non è obbligatorio (come stabilito dal Decreto legge 69 del 2013).
 A prendere atto che per il rilascio della Tessera Motori BASE per Licenza Agonistica è obbligatorio presentare il Certificato Medico Sportivo (per agonismo) in corso di validità.

□ TESSERA MOTORI RADUNO € 10,00 (copertura assicurativa solo per raduni non agonistici)

□ TESSERA MOTORI BASE € 20,00 (obbligatoria per attività sportiva in pista e Licenza Agonistica)
Prestando il consenso dichiaro di avere letto l'informativa predisposta ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. 196/2003 come riportato nelle note in allegato; in particolare sono a conoscenza
della obbligatorietà del conferimento dei dati per la parte in cui è espressamente richiesto e degli effetti del rifiuto sulla domanda di associazione e sul tesseramento e sono stato informato sulla
possibilità del trattamento dei miei dati a fini pubblicitari. A questo proposito liberamente:

• Per il pt. 2 da "a" a "d" □ presto il consenso □ nego il consenso

• Per il pt. 2 "e" □ presto il consenso □ nego il consenso
( per i minori: firma di chi ne esercita la potestà)
IN FEDE

A CURA DI ACSI MOTO:

Esaminata la domanda presentata da …………………………………… per l'ammissione a socio di ACSI Moto, SI ACCETTA

Firma del Presidente ACSI Settore Nazionale Moto