DOMANDA DI AMMISSIONE COME MEMBRO DELL’ASSOCIAZIONE

ACCADEMIA DELLE ERBE SPONTANEE

il presente modulo compilato dovrà essere trasmesso via mail all’indirizzo di posta elettronica:
info@accademiadelleerbespontanee.it
Spett.le Consiglio Direttivo
Accademia delle Erbe Spontanee

Il/La sottoscritto/a ……………………………………………………, nato/a a

……………………………………… il ………………… residente a……………………………………………, in
Via/Corso/Piazza ………………………………………… n°………. CAP……………..Provincia………………
Codice Fiscale………………………………………………………………………
N° Telefono: ……………………………………… Email…………………………………………………………..
Con la presente CHIEDE di essere ammesso/a quale socio/a dell’Associazione Accademia delle Erbe Spontanee,
dichiarando fin da ora di condividere, accettare e rispettare le finalità istituzionali.
Il sottoscritto si impegna a rispettare le disposizioni statutarie vigenti e le delibere degli organi sociali validamente
costituiti.
Dichiara inoltre

 di aver provveduto in data__________________ ad effettuare il Bonifico Bancario a favore dell’Accademia delle

Erbe spontanee
CARIFERMO - IBAN: IT39 P061 5069 590C C010 0065 290 - Conto CC100065290 di € 10,00
Causale: quota associativa annuale (indicando l’anno di riferimento)

 di aver consegnato la somma contante di € 10,00 (dieci) per quota associativa annuale all’incaricato
dall’Associazione, Sig. _______________________________

• di aver preso visione dello Statuto e dei Regolamenti dell'Associazione e di accettarli e rispettarli in ogni loro punto;
• di essere a conoscenza che la quota verrà resa effettiva solo al momento dell’accettazione del C.D o, nel caso di
diniego, verrà restituita;
• di acconsentire al trattamento dei dati personali da parte dell'Associazione, ai sensi dell’art. 13 D.lgs. n. 196/2003 e
in relazione all'informativa fornita. In particolare si presta il consenso al trattamento dei dati personali per la
realizzazione delle finalità istituzionali dell’Associazione, nella misura necessaria all’adempimento di obblighi
previsti dalla legge e dalle norme statutarie

Luogo…………………………… Data………………………………
Firma……………………………………………

Si autorizza la fotografia e/o la ripresa del sottoscritto /del minore, effettuate ai soli fini istituzionali, durante lo
svolgimento delle attività e/o delle manifestazioni organizzate dall'Associazione.
Sì No
Si acconsente al trattamento e alla pubblicazione, per i soli fini istituzionali, di video, fotografie e/o immagini atte
a rivelare l’identità del sottoscritto /del minore, sul sito web e sul periodico dell'Associazione e nelle bacheche
affisse nei locali della medesima.
Sì No
Luogo…………………………… Data………………………………

Firma……………………………………………