Baila Conmigo A.S.D.

Via Europa n. 44, 24022 - Alzano Lombardo (BG)

C.F.: 90022490164
Iban: IT 06 K 03069 53070 1000 0000 0456
Raul 339.36.42.428 - Jovi 339.17.54.090
www.bailaconmigobg.it

MODULO DI ADESIONE IN QUALITA' DI SOCIO

Il/La sottoscritto/a Federico Pellegrino C.F. PLLFRC83T11L388l

Nato/a a Trescore Balneario il 11/12/1983

residente in Via Papa GIovanni XIII n. 10

Città Chiuduno Prov. BG C.a.p. 24060

Cell. 3284673681 Whatsapp SI|_| NO|_| E-mail fede83pelle@gmail.com

PER IL MINORE DI ANNI 18

Il sottoscritto, genitore (ovvero tutore) del minore sopraindicato, richiede l’iscrizione all'associazione e ai
corsi/lezioni individuali dello stesso, assumendo personalmente le responsabilità di cui sopra.

Il/La sottoscritto/a C.F.

Nato/a a il

residente in Via n.

Città Prov. C.a.p.

Cell. Whatsapp SI |_| NO|_| E-mail

Sono venuto/a a conoscenza di Baila Conmigo tramite:

AMICI
MANIFESTO
VOLANTINO
INTERNET
FESTA/NOTTE BIANCA/DIMOSTRAZIONE
ALTRO______________________________________

CHIEDE
• L’iscrizione/il Rinnovo in qualità di SOCIO all’associazione sportiva in intestazione;
• Di essere ammesso/a a partecipare ai Corsi e/o Lezioni individuali, consapevole che la loro frequenza è subordinata al regolare versamento dei
rispettivi contributi specifici deliberati dal Consiglio Direttivo dell’associazione;
• Sono stato debitamente informato circa la necessità di produrre certificazione medica attestante la mia idoneità all'esercizio dell'attività sportiva non
agonistica come previsto dal D.M. 28/2/1983 che impone il controllo sanitario per la pratica sportiva NON agonistica a coloro che svolgono attività
organizzate dal C.O.N.I., da società o a.s.d. affiliate alle Federazioni sportive nazionali o agli Enti di promozione sportiva riconosciuti dal C.O.N.I.;
• Chiedo di essere ammesso a frequentare il centro sin dalla data del presente atto, in attesa della produzione della suddetta certificazione.

DICHIARA
• Di aver preso visione dello statuto sociale dell’ente e di condividerne contenuti e finalità senza riserva alcuna;
• Di essere a conoscenza che ogni anno viene celebrata l’assemblea annuale dei soci, per l’approvazione del rendiconto consuntivo, la cui
convocazione viene effettuata mediante affissione dell’avviso all’albo sociale;
• Di ricevere e-mail informative o pubblicitarie riguardati l'associazione. Nel caso di dissenso barrare il riquadro |_|
• Di ricevere sms informative o pubblicitarie riguardati l'associazione. Nel caso di dissenso barrare il riquadro |_|
• Dichiaro di voler frequentare il centro dalla data del presente atto pur in assenza di certificazione medica attestante la mia idoneità all'esercizio
dell'attività sportiva non agonistica;
• Dichiaro di sollevare il gestore da ogni qualsiasi responsabilità nei confronti miei e dei miei aventi causa, per danni alla persona e/o patrimonio che io
possa subire frequentando il Centro a causa delle mie condizioni di salute;
• Prendo atto e riconosco che la presente liberatoria concerne qualsiasi attività (sportiva e non) da me svolta presso il centro, ivi incluse le attività che
possono presentare accentuata pericolosità (a mero titolo d'esempio: spinning, kick-boxing, uso pesi, bilancieri e macchine per il fitness, ovvero
sauna, bagno turco).
• Tutto ciò premesso, io sottoscritto, debitamente informato, nel pieno possesso delle mie facoltà e sotto la mia piena ed esclusiva responsabilità.
Ai sensi e per effetto dell'art 1469 bis cod. civ, la presente liberatoria non si estende ad atti e/o omissioni del presidente dell’associazione e dei suoi collaboratori.
 Federico Pellegrino
Il/La sottoscritto/a ____________________________________

DICHIARA inoltre

a) di aver ricevuto e letto la presente “Informativa privacy al trattamento dati personali ai sensi del D.Lgs. 196/2003 e del
Regolamento Generale Protezione Dati UE 2016/679”;
b) di aver ricevuto e letto il contenuto del testo dell’articolo 15 del Regolamento Generale Protezione Dati UE 2016/679,
riportato in allegato 1) alla presente e che ne costituisce parte integrante;
c) di prestare / negare il consenso al trattamento dei dati personali in modo informato, libero e volontario e nello specifico dettaglio
di seguito indicato:

Consenso al trattamento dei dati personali

al trattamento dei propri dati personali per le finalità relative al contratto di fornitura
⃝ presta il consenso ⃝ nega il consenso di servizi in essere tra Baila Conmigo A.S.D. e lo studio professionale Progetto Impresa
S.r.l. ed il personale incaricato appartenente all’associazione.
al trattamento dei dati economici reddituali per le finalità relative al contratto di
⃝ presta il consenso ⃝ nega il consenso fornitura di servizi in essere tra Baila Conmigo A.S.D. e lo studio professionale Progetto
Impresa S.r.l.
al trattamento dei dati bancari relativi a Baila Conmigo A.S.D. per le finalità relative al
⃝ presta il consenso ⃝ nega il consenso contratto di fornitura di servizi in essere con lo studio professionale Progetto Impresa
S.r.l. ed il personale incaricato appartenente all’associazione.
al trattamento di riprese video/foto, alla loro pubblicazione sul sito
⃝ presta il consenso ⃝ nega il consenso
www.bailaconmigobg.it e sulle pagine social.

23/09/2022
DATA___________________ Firma del richiedente (per minori, firma del Genitore/Tutore) ________________________________

La presente firma iscrive a tutti gli effetti il richiedente alla Baila Conmigo A.S.D. in qualità di socio ordinario (……………………….);
i dati dell’associato verranno riportati nel libro soci ACSI tenuto in formato elettronico.

Nome ________________________________ Cognome ____________________________________

Parte riservata alla direzione

BALLO: Disciplina_____________________ giorno ______ ore _______ Paese ________________

n. lez. _____ Q. Ass. _____€________

FITNESS: Zumba/Pilates/…………………… n. lez. ______ Tmesi /Tsett. - Paese ________________

Q. Ass. _____€________

R T RIC.