MODULO DI COMUNICAZIONE DATI DEL CONDUCENTE

Da utilizzare solo nel caso in cui il verbale contenga i provvedimenti per la decurtazione del punteggio dalla patente di guida a carico del
conducente ai sensi dell’art. 126-bis C.d.S.

Verbale di contestazione n. 168141

Del 05/06/2022 Registro Gen. 6267/2022
DICHIARAZIONE DELL'INTESTATARIO DEL VEICOLO (*)

Il sottoscritto SIMONETTI ANDREA

nato a SAN GIULIANO TERME il 20/09/1960 residente in SAN GIULIANO TERME
prov. PI via VIA AMENDOLA n. 34

in qualità di: intestatario documento circolazione

della società / ditta / ecc. con sede in
via / n.
riferisce che, nelle condizioni di tempo e luogo indicate nel verbale sopra specificato
il veicolo AUTOVEICOLO targato FZ509AB era condotto da: Se medesimo
titolare di Patente di guida cat. B nr, u19m46746x
rilasciato da U.C.O prov. PI in data 03/08/2019 scaden. 20/09/2024

Cognome Nome
nato a il residente in
prov. cap via n.
titolare di Cat. nr.
rilasciata da 1 prov. in data valida fino al

lì 01/08/2022
Firma

ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DEL MODULO

(*) QUESTA PARTE DEL MODULO DEVE ESSERE UTILIZZATO, in ogni caso, dall’obbligato in solido OVVERO il destinatario della notifica del verbale.

La presente dichiarazione deve essere compilata, stampata, sottoscritta e inserita nel portale, entro 60 giorni dalla notifica del verbale.

Alla dichiarazione deve essere allegata fotocopia fronte-retro della patente di guida del conducente firmata per autentica o del documento CQC.

DICHIARAZIONE DEL CONDUCENTE

Qualora l’effettivo responsabile (conducente del veicolo al momento della violazione) sia persona diversa dall’obbligato in solido è invitato a sottoscrivere, per presa
visione del verbale, la dichiarazione compilando la seguente parte del modulo. In caso di mancata sottoscrizione il verbale di contestazione sarà di nuovo notificato alla
persona indicata come conducente con ulteriori spese interamente a suo carico.

Il sottoscritto
nato il residente in
prov. cap via n.
dopo aver preso visione e piena conoscenza del verbale di contestazione sopra specificato notificato in data 05/06/2022 dalla
Polizia Locale di ,
consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali nel caso di false attestazioni, (art 76 DPR 445/2000),
sotto la propria personale responsabilità, DICHIARA che, nelle circostanze di tempo e di luogo riportate nel verbale in oggetto, si trovava
egli stesso alla guida del veicolo targato FZ509AB con il quale è stata commessa la violazione contestata. Ai fini dell’applicazione delle
conseguenti misure indicate nel verbale (decurtazione di punti e/o sospensione della patente) comunica di essere

titolare di categ. nr.

rilasciata da 1 prov in data valida fino

lì 01/08/2022 Firma

1
Indicare Prefettura di……. oppure DTTSIS di……….. oppure Motorizzazione civile di………. ovvero altra autorità (specificando quale) in caso di patente rilasciata da uno
Stato estero.