ALLA ​QUESTURA ​DI

PROTOCOLLO

MODULO ​PER ​LA ​RICHIESTA ​DI

PASSAPOR​TO ​PER ​MAGGIORENNI ​(​1​) ​Il​/​la
sottoscritto​/a ​ ​cittadino ​ital​iano​/​a​, ​dichiara ​sotto ​la ​propria
res​pon​sabilità ​ai ​sensi d ​ egli ​artt​. ​46 ​e ​47 ​D​.​P​.​R​. ​445​/​2000​,
c​on​sap​ev​ole ​delle ​sa​n​zioni​, ​a​n​che p ​ enali,​ ​in cui ​può ​incorrere
in ​caso d ​ i ​dichiarazioni ​false o ​ ​mendaci ​o ​di e ​ sibizione ​di a ​ tto
falso o​ c​ ontenente ​dati ​non ​più r​ ispondenti ​alla v ​ erità,​ c​ osi
​ isposto ​dall​'​art​. ​76 ​D​.​P.​ R
come d ​ .​ ​445​/​2000​:

COGNOME
NOME

DATA ​DI ​NASCITA

COMUNE ​DI ​NASCIT​A
SIGLA ​PROV​.
SIGLA ​STATO
FOTO ​CONFORME ​NORMATIVA ​ICAO ​(​2)​

COMUNE DI ​RESIDENZA
SIGLA ​PROV
SIGLA ​STATO

V​IA O PIAZZA
N​. ​CIVICO
TE​L​EFONO
STATO ​CIVILE
COGNOME ​CONIUGE

UNO ​è ​a ​conoscenza ​di m

​ otivi ​ostativi ​al ​rilascio ​del ​passaporto​? ​(​3​)​.
statura ​in ​cm
colore ​occhi ​(​4​)

altro ​passaporto ​di ​cui

è ​già ​in ​posses​so ​(​5​)
NUMERO
AUT​. ​EM​ITTENTE
DATA ​RILASCIO
s​e​sso

COMUNE ​DI ​DOMICILIO ​DIVERSO ​DALLA ​RESIDENZA

VIA ​O ​PIAZZA
N​. ​CIVICO

Ha f​ igli ​minori​? (6​)

Unico ​esercente ​potestà ​genitoriale

ente ​potestà ​genitoriale ​D

o
SINO
NO
Avuti con: (7)

COGNOME E NOME
DATA DI NASCITA
COMUNE DI NASCITA
PROV.
TIPO DOCUMENTO
NUMERO
AUT. EMITTENTE
DATA RILASCIO
FIAMA ALTRO GENITORE PER ASSENSO

2)
COGNOME E NOME
DATA DI NASCITA
COMUNE DI NASCITA
PROV.

TIPO DOCUMENTO
NUMERO
AUT. EMITTENTE
DATA RILASCIO
FIRMA ALTRO GENITORE PER ASSENSO

3) ​COGNOME E NOME
DATA DI NASCITA
COMUNE DI NASCITA
PROV.

TIPO DOCUMENTO
NUMERO
A​UT. E​M​ITTENTE
DATA RILASCIO
FIRMA ALTRO GENITORE PER ASSENSO

Chiede: (8)
Rilascio ​passaporto
Applicazione ​timbro bilingue
Doppio passaport​o (9)
Cambio residenza
STAMPA COGNOME CONIUGE (10)

Delega al ritiro
COGNOME
NOME
DATA DI NASCITA

TIPO DOCUMENTO (11)

NUMERO
AUT. EMITTENTE
DATA RILASCIO
FIRMA RICHIEDENTE

RISER​V​ATO ALL'UFFICIO ​Il sottoscritto attesta che le firme di cui

so​pra sono state apposte in sua presenza previo
a​ccertamento delle identità personali risultanti dalla esibi
​ cquisizione dei suin​dicati documenti di
zione​/a
rico​noscimento. Attesta altresi che la foto su apposta
riproduce il richiedente.

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IEEEEEEEEEEEE

data presentazione istanza

timbro ufficio ricevente
Firmare all'interno del rettangolo bianco
FOTO CONFORME ​NORMATIVA ICAO
REBBERO

firma per esteso e qualifica del P.U. competente (12)

LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLIIIIIIIIIIII

INFORMATIVA AI ​SENSI DELL​'​ART​. ​13 ​D​EL CODICE ​IN ​MATE​RIA DI

PR​O​TEZIONE DEI DATI P​ER​SONALI

​ 003​)
(​D​.​Lg​. ​nr​. ​196​/2

Gentile signora​le​,
in ​relazione ​all​'​acquisizione ​e ​alla ​verifica ​delle ​sue ​impronte ​digitali
secondo ​quanto ​previsto ​dalla ​vigente ​normativa ​ai ​fini ​del ​rilascio ​del
passaporto​, ​La ​informiamo ​di ​quanto ​segue​:
• ​Il ​tr​attamento ​dei ​dat​i ​relativo ​all​'​acquisizione ​e ​verifica ​delle
impronte ​digitali ​è ​improntato ​ai ​principi ​di ​correttezza​,
liceità​, ​trasparenza ​e ​di ​tutela ​della ​riservatezza ​e ​dei ​diritti
dell​'​interessato​.
• ​I​l ​ti​tolare ​del trattamento ​dei ​dati ​è ​il ​Ministero ​degli ​Affari ​Esteri​,
con ​sede ​in ​piazzale ​della ​Farnesina​, ​1 ​- ​0​0​194 ​Roma​. ​|​|
r​espo​n​sabile del ​trattamento ​è ​il ​Ministero ​dell​'​Interno​, ​presso ​cui ​è
istituita ​la ​relativa ​banca ​dati​. ​Il ​trattamento ​è
e​f​fettuato ​esclusivamente ​da ​personale ​appositamente ​incaricato​.
Il ​trattamento oggetto ​della ​presente i​ nformativa ​è ​previsto ​dalla ​normativa
europea ​e​, ​in ​particolare ​dai ​regolamenti ​(​CE) ​n​. ​2252​/​2004 ​e ​n​.
​ 14 ​del ​23 ​giugno ​2009 ​ai ​fini ​di ​g​aranzia
444​/​2009 ​e ​dal ​DM ​303​/0
contro ​la ​contraffazione del ​documento​.
I ​dati ​suddetti​, ​nel ​rispetto ​della ​citata ​normativa​, ​sono ​raccolti
esclusivamente ​per ​le ​finalità ​sopra ​descritte​.
Non ​verrà ​richiesto ​il ​conferimento ​di ​altri ​dati ​di ​tipo ​biometrico ​oltre ​la
foto ​e ​l​'​impronta digitale ​del ​dito ​indice ​(​o​, ​ove ​non ​disponibile​, ​di ​altro
dito ​medio​, ​anulare ​o ​pollice​) ​di ​entrambe ​le ​mani​.
L​e ​impronte ​digitali ​verranno ​inserite ​nel ​m​icrochip ​contenuto ​nel
passaporto​, ​non ​saranno ​diffuse ​né ​saranno ​con ​servate ​in ​banche
dati ​di ​alcun ​tipo​. ​Si ​rappresenta ​che ​trascorsi ​30 ​giorni ​dal ​termine
massimo ​(​15 ​+ ​15 ​gg​) ​per ​la conclusione ​dell​'​istruttoria ​senza ​che ​il
richiedente abbia provveduto ​al ​ritiro ​del ​passaporto​, ​l​'​ufficio
provvederà a ​cancellare ​le impronte digi t​ ali​.
Si ​rammenta ​infine ​che ​sarà ​sempre ​possibile ​esercitare ​i ​diritti ​di ​cui
all​'​art​. ​7 ​del ​Codice ​in ​materia ​di ​protezione dei ​dati ​pers​ona​li ​(​D​.​Lg​.
​ 003​)​.
n​. ​196​/2

D​ata
Firma

RISERVATO ALL​'​UFFICIO

contributo amministrativo
​ ​ocumen​t​o​/​i ​i​dentità ​due ​f​otog​ra​f​ie
cop​ia ​fo​tos​tatica ​fronte​/​retro ​delli d
conformi ​alla ​normativa ​ICAO ​contributo ​ammin​istrativo ​per
passaporto ​ordinar​io b ​ ollettino ​di ​c​/​c ​nr​. ​67422808 per passaporto
te​mp​oraneo ​bollettino ​di ​c​/​c ​nr​. ​3810521 ​eve​ntuale ​vecchi​o passaporto
cop​ia ​denuncia ​d​i ​ve​cchio ​passaporto ​sm​arrit​o ​o ​ru​bat​o ​dic​hiarazioni ​di
assenso ​nulla ​osta ​giudice ​tut​elare

ESITO AC​CER​TAMENTI​:
CODICE ​ASSI​CUR​ATA
POST​E ​ITALIA​NE

data
il ​Responsabile

SI ​RIGETTA
SI ​ARCHIVIA
SI ​SOSPENDE

motivo​:

VISTO​: ​SI ​RILASCIA ​O

Passapor​to ​Ord​inario ​o
Passaporto ​Temporaneo ​O ​validità ​temporale​.​.​.​. ​validità territoriale​.
data​.​.​.​.​.​.​.​.​.​.​.​.​.​. ​il ​Responsabile ​.​.​.​..​.​.
data​.​.​.​.​.​.​.​.​.​.​.​.​.​.​.​.​.​.​.​.​.​.​.
+++++

il Responsabile................
++++++++++++++
+++++++++++++++++++++++++++++++++++
+++++++++
+++++++++++++++++++++++++++++++

ASSICURATA POSTE ​ITALIA​NE N​R. ...

.
BILET

TIMBR​O UFFICIO

DATA ...................​...........
Firma Operatore ​.......
ISTRUZIONI ​PER ​LA ​COMPILAZIONE ​DEL ​MODULO DI ​RICHIESTA
PASSAPORTO ​PER MAGGIORENNI

(​1​) ​La ​domanda compilata ​e ​sottoscritta ​dal ​richiedente ​maggiorenne ​può ​essere
presentata ​in ​Italia ​nel ​luogo ​dove ​il ​richiedente ​ha ​la ​residenza​, ​domicilio ​o ​dimora​,
presso ​la ​Questura ​o ​il ​locale ​Commissariato ​di ​Pubblica ​Sicurezza​, ovvero ​in ​mancanza
di ​questi ​al ​locale ​comando ​Carabinieri​, ​o ​presso ​gli ​uffici ​comunali​, ​all​'​estero​, ​presso ​le
Rappresentanz​e ​Diplomatiche
e ​Consolari​.
Collegandosi ​al ​sito ​https​://​ ​www.​ ​p​assaportonli​ne​.​poliziad​istato​.​it è ​possibile
prenotare data​, ​ora ​e ​luogo ​per ​la ​presenta ​zione ​della ​domanda​.
(​2​) ​È ​necessario ​allegare ​due ​fotografie​, ​recenti​, ​identiche​, ​frontali​, ​a ​volto s​ coperto ​e ​a ​sfondo
bianco​, ​conformi alle ​mo ​dalità ​previste ​dalla ​normativa ​ICAO di cui ​al ​punto ​7 ​della
Decisione ​C​(​2005​) ​409
(​3​) ​Legge 21​/​11​/​1967 ​nr​. ​1185 articolo ​3​. ​Ai sensi dell​'​art​.​46​, ​lettera aa​) del
D​.​P​.​R​. ​445​/​2000 ​nella domanda di passaporto l​'​istante dichiara di non aver
riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che
riguardano l'applicazio ​ne ​di ​misure ​di ​sicurezza ​e di misure ​di ​prevenzione​, di
decisioni ​civili e di provvedimenti amministrativi iscritti ​nel ​casellario ​giu ​diziale ai
sensi della vigente normativa​. (​ ​4​) ​Codice ​scala ​cromatica ​occhi​:
A= ​ ​AZZURRI ​G = ​GRIGI M​= ​MARRONIN ​= ​NERI ​V ​= ​VERDI ​(​5​) ​In ​caso ​di
smarrimento ​o ​furto ​allegare la ​denuncia ​presentata ​presso ​le ​Autorità ​competenti​. ​(​6​)
Il ​richiedente ​è ​tenuto ​a d ​ ichiarare ​se ​ha ​figli ​minori ​e ​le ​eventuali ​situazioni
familiari ​e ​di ​fatto​. (​ ​7​) ​Assenso​/i ​di ​altro ​genitore ​esercente ​la ​responsabilità ​genitoriale
o ​tutoria ​indipendentemente ​dal ​proprio ​stato ​civile​. ​(​8​) ​Barrare ​il/​i ​riquadro​/​i ​di
richiestale​. ​(​9​) ​Istanza ​motivata e ​documentata ​da ​parte del ​richiedente​. ​(​10​) ​Compilare
nel caso si intenda far iscrivere il cognome del coniuge sul passaporto​. ​(​11​) ​Documento ​di
identificazione ​in corso ​di ​validità ​o ​foto ​legalizzata​. ​(​12​) ​Riservato ​al ​Pubblico ​Ufficiale
competente ​a ​ricevere ​la ​documentazione​.

INDICAZIONI ​GENERALI

• ​A norma ​del ​Decreto ​le​g​ge n

​ r​. 1 ​ 009 ​il ​passaporto ​per ​i ​m​ag​giorenni ​ha ​una
​ 66​/2
validità ​di ​10 ​anni​.
• ​Per ​i ​richiedenti ​con f​i​gli ​minori ​è ​richiesto ​l​'​assens​o ​dell​'​altro genitore
indipendentemente ​dallo ​stato ​civile ​(​coniugato​, ​convivente​, ​s​e​parato​, ​divorziato​) ​e ​laddove
si ​hanno figli ​da ​genitori ​diversi​, ​occorre p
​ rodurre tutti ​gli ​assensi ​e ​in ​mancan
za ​dell​'assenso ​dell​'​altro ​genitore​, ​è ​necessario ​richiedere ​il ​nulla ​osta ​del Giudice
​ 000
Tutelare​. ​. ​È ​possibile ​produrre ​l​'​assenso ​anche ​ai ​sensi ​del ​D​.​P​.​R. ​445​/2
allegando ​fotocopia ​di ​un ​documento firmato ​ed ​in
corso ​di ​validità​. ​. ​Qualora ​a ​conoscenza d
​ i ​precedenti ​provvedimenti ​ostativi ​al
rilascio ​del ​passaporto non ​più ​esecutivi​, ​è ​possibile ​pro
durre ​il ​relativo ​nulla ​osta ​da ​parte ​dell​'​Autorità c​ ompetente​.
• ​Contro ​i ​provvedimenti ​emessi ​dalle ​Autorità delegate ​al ​rilascio​, ​il ​ricorso ​può ​essere
presentato ​ai ​sensi ​della ​legge
21​/​11​/​1967 ​nr​. ​1185 ​articolo ​10​. ​. ​La consegna ​del passaporto per ​delega ​o ​usufruendo del
servizio Poste Italiane​, ​viene effettuata senza la verifica ​delle
impronte ​digitali presenti sul chip del documento. ​. ​|​| ​passaporto temporaneo​, ​come
previsto ​dalla legge ​20 ​novembre ​2009 ​nr​. ​166​, ​costituito da ​un ​libretto ​di 16 ​pagine​,
è rilasciato ​nei ​documentati ​casi di ​impossibilità ​temporanea alla ​rilevazione ​delle ​impronte
digitali ​(​es​. ​fratture ​ossee ​o ​ferite ​ad ​ambo ​gli ​arti ​superiori​) ​o ​in ​tutti ​gli ​altri ​casi ​eccezionali ​di
necessità ​e ​urgenza ​che ​ren​d​ano ​impossibile ​il ​rilascio ​di ​un ​passaporto ​ordinario​.

DA ​PRODURRE ​ALL​'​ATTO ​DELLA P

​ RESENTAZIONE ​DELL​'​ISTANZA​:

a​) ​Un ​documento ​d​'​identità ​valido ​del r​ ichiedente​. ​b​) ​Due fotografie ​identiche​, ​delle
quali ​una ​legalizzata ​qualora ​la ​domanda non ​sia ​presentata personalmente
dall​'interes
sato​, ​recenti​, ​frontali​, ​a ​volto ​scoperto ​e ​a ​sfondo ​bianco ​(normativa ​ICAO​)​. ​c​) ​Attestazione ​di
v​ersamento ​d​i ​€ ​42​.​50 ​esclusivamente ​mediante ​bollettino ​postale ​di ​conto
corrente ​n​. ​67422808
intestato ​al ​Ministero dell​'​Economia e ​delle ​Finanze ​- ​Dipartimento ​del ​Tesoro ​- ​causale​:
"​importo ​per ​il rilascio ​del ​pas
saporto ​elettronico​"​. ​d​) ​Un ​contributo amministrativo di € 7
​ 3​.​50​. ​e​) ​Eventuale
precedente ​passaporto​. ​In caso di smarrimento o furto​, ​allegare la denuncia presentata​.