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Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti
falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000
Io sottoscritto/a (nome e cognome del genitore che non può essere presente alla vaccinazione)
JUAN ANTONIO VEGA CATAPANO
Documento CARTA DI IDENTITA N. AY 5935573
Rilasciato da BAGHERIA in data 29/06/2018
Rec. Telefonico +34657758710
DELEGO
Il /la Sig./Sig. ra (nome e cognome) MATILDE GABRIELA PULEO PULEO
MADRE DI VALERY SOFIA VEGA PULEO Padre / Madre del minore
Documento CARTA DI IDENTITA N. AU5303862