MODULO DI PRENOTAZIONE

Gent.ma sig. ANCONA SOFIA

VIA EUROPA 33
31052 MASERADA SUL PIAVE (TV)
Codice 430166292
Codice Fiscale NCNSFO05D67L407E
Data Nascita 27-04-2005
Codice appuntamento 46626951 Telefono 340/7625586
Contatto il 09/06/2022 11.39 presso GESTIONE LISTA D'ATTESA
Operatore EDEL

DATA - ORA LUOGO

VENERDÌ La Madonnina
17 giugno 2022
Medicina dello Sport via Castellana n. 2 (TV)
Ora 10:10
Si raccomanda puntualità Località Stiore - Secondo piano
PER INFORMAZIONI

PRESTAZIONI
Impegnativa Costo unitario GG lavorativi consegna referti
VISITA MEDICO SPORTIVA CONTROLLO (TABELLA B) 62.00 7

Importo totale impegnativa 0.00

MOET - Modulo Esenti Ticket 0.00
IMPORTO TOTALE DA PAGARE Vedere eventuale MODULO PAGAMENTO allegato

PREPARAZIONE per l'esecuzione dell'esame e/o altre informazioni:

PORTARE CON SE' TUTTA LA DOCUMENTAZIONE SANITARIA (impegnativa, referti, radiografie, ecg, etc.)
ATTENZIONE AFFINCHE' LA VISITA DI IDONEITA' SPORTIVA AGONISTICA o NON AGONISTICA SIA
EFFETTUATA, OSSERVARE SCRUPOLOSAMENTE LE INDICAZIONI RIPORTATE NEL MODULO DI
PRENOTAZIONE ALLEGATO.
RITIRO REFERTO
Il referto può essere ritirato dall'interessato, esibendo un documento d'identità valido, oppure da persona diversa
dall'interessato con OBBLIGO di DELEGA accompagnata dal documento d'identità del delegato e dalla fotocopia del
documento di identità del delegante (modulo disponibile nel sito www.aulss2.veneto.it/modulistica-e-informative).

IL REFERTO DEI TAMPONI/TEST SIEROLOGICO PER COVID 19 NON PUO' ESSERE RITIRATO NE' PRESSO
LE FARMACIE, NE' PRESSO GLI SPORTELLI, MA SOLO SCARICATO ONLINE DALL'UTENTE.

Modalità di ritiro referto:

- INTERNET
Collegarsi al sito www.aulss2.veneto.it, alla voce RITIRO REFERTI -
Distretto Treviso.
Per accedere al referto digitare il proprio Codice Fiscale ed il seguente
codice identificativo (ID) a 16 caratteri:

B920098446B01834
Codice fiscale: NCNSFO05D67L407E

- SMARTPHONE
Utilizzare l''applicazione ULSS2 - Treviso Referti Mobile disponibile per
smartphone. Per accedere al referto leggere il codice 2D posto qui a fianco e
completare con gli ultimi 5 caratteri del Codice Fiscale.

- PRESSO GLI SPORTELLI CUP Il referto può essere ritirato secondo

le tempistiche indicate nella colonna "giorni lavorativi consegna referto".

- ALTRE SEDI per ritiro referti:

- Farmacie
- Comune di Mogliano Veneto ''Punto Comune'' (per i residenti)
- Comune di Preganziol ''Com_unico'' (per i residenti)
- Comune di San Biagio di Callalta ''Punto Comune'' (per i residenti)

MANCATO RITIRO DEL REFERTO

In caso di referti non ritirati o non estratti tramite Internet entro 30 giorni dalla data di refertazione,l'utente è
tenuto al pagamento dell'intero costo della prestazione, come da tariffario regionale,anche se esente, come
previsto dalla normativa vigente (Legge n.412/91).

DISDETTA DI PRENOTAZIONE
L'appuntamento dev'essere disdetto ALMENO 72 ORE PRIMA DELLA DATA FISSATA:
* collegandosi al sito www.aulss2.veneto.it
* telefonando al numero 0422/210701.
In caso di mancata disdetta l'utente è tenuto al pagamento dell'intero costo della prestazione anche se
esente.
Delega:
Io ANCONA SOFIA
...................................................................................................................................................
nata a ..............................................................................................................
TREVISO il ...........................................
27/04/2005
residente PREGANZIOL
............................................................................ in via ...............................................................
VIA ANDREA PALLADIO

delego

il sig. / la sig. ................................................................................................................................................

documento ....................................................................................................................................
al ritiro delle analisi/accertamenti da me effettuati .......................................................................................
Data .....................................

Firma del delegante Firma del delegato

.................................................. ............................................................

* la delega deve essere accompagnata da fotocopia del documento di identità del delegante e da un documento
identificativo del delegato, ai sensi del d.p.r. 28/12/2000 N 445 e Provvedimento del Garante 9/11/2005

Autocertificazione: da utilizzare per i minori, incapaci ed interdetti

AUTOCERTIFICAZIONE PER IL RITIRO DEL REFERTO

(d.p.r. 28/12/2000 N 445)

Io ...................................................................................................................................................
Nato/a ........................................................................................................... il .............................................
Residente ............................................................................ in .................................................................
consapevole delle responsabilità penali previste dell'art.76 del D.P.R. 445/2000, in caso di dichiarazioni mendaci, sotto
la mia responsabilità
dichiara di essere
- il tutore/curatore
- il coniuge
- il genitore/parente

ANCONA SOFIA
del sig. /sig.ra ..............................................................................................................
pertanto chiedo a codesta amministrazione di poter ritirare il suo referto delle analisi effettuate il
............................................................................

Data ...................................... Firm

.........................................................................
DISTRETTO TREVISO
U.O.C. Medicina dello Sport e dell’Esercizio Fisico

ACCERTAMENTO DI IDONEITÀ SPECIFICA ALLO SPORT

Scheda anamnestica per la visita successiva alla prima

Cognome Nome
nato/a a _( _) il
residente a (_ ) CAP
in via/piazza n.
doc. d’identità Codice Fiscale
tel. e-mail
Sport per cui è richiesta la visita anni di attività sportiva
Società sportiva di appartenenza
Svolge regolarmente altri sport? SI NO Quali?
Si sta allenando regolarmente? SI NO Per quante ore la settimana?

Notizie riguardanti il periodo dall’ultima visita medico-sportiva in questa struttura

alla data odierna
MALATTIE DELLA FAMIGLIA SI NO
quali?

MALATTIE DELL’ATLETA SI NO
quali?
quando?
per quanto tempo ha sospeso l’attività sportiva?

INFORTUNI SI NO
quali?
quando?
per quanto tempo ha sospeso l’attività sportiva?

INTERVENTI CHIRURGICI SI NO
quali?
quando?
per quanto tempo ha sospeso l’attività sportiva?

ATTUALMENTE STA FACENDO CURE MEDICHE? SI NO

quali?
per quale motivo?

Esami specialistici eseguiti

Mod_idoneità_sportiva_controllo_v.1_10_2014.pdf 1 di 2
DISTRETTO TREVISO
U.O.C. Medicina dello Sport e dell’Esercizio Fisico

Altre notizie particolari

Dall’ultima visita in questa struttura è stato sottoposto a visita medica di idoneità agonistica
presso altre strutture? SI NO quando

È stato dichiarato: IDONEO NON IDONEO: per quali motivi

SOSPESO: per quanto tempo per quali motivi

Anamnesi cardiologica
È mai svenuto a riposo, durante o subito dopo uno sforzo fisico? SI NO
Ha mai avuto la sensazione di battito mancante? SI NO
Quando compie uno sforzo fisico (corsa, scale):
accusa o ha accusato mancanza di respiro? SI NO
senso di costrizione tipo sbarra al centro del torace? SI NO
Ha mai accusato episodi d’improvvisa accelerazione del battito cardiaco
con altrettanto improvviso ritorno alla normalità? SI NO
È mai stato sospeso dall’attività agonistica in precedenti visite per motivi cardiologici? SI NO
È mai stato sottoposto a ulteriori accertamenti cardiologici? SI NO
Quali?

Promemoria per l’atleta e consenso informato agli accertamenti

Il questionario è strettamente personale e va compilato dall’atleta se maggiorenne, dal genitore se
minorenne. La casella di scelta SI NO dovrà essere sempre barrata.
Al momento della visita l’atleta dovrà presentarsi munito di: documento di riconoscimento, eventuale
documentazione sanitaria (esami del sangue, lettere di dimissione ospedaliere, esiti di visite
specialistiche, etc.), tessera sanitaria.
Prima della visita è consigliabile non fumare, non bere alcolici, non aver mangiato abbondantemente ed è
inoltre buona norma arrivare in ottime condizioni di pulizia personale.
Informato sulle modalità di esecuzione, acconsento a sottopormi agli accertamenti previsti dal DPR
18/02/1982 per il rilascio del certificato di idoneità sportiva agonistica.
Il sottoscritto (oppure il genitore se l’atleta è minore di anni 18) dichiara sotto la propria responsabilità
che le notizie fornite nel questionario sono complete e veritiere.
Delega un rappresentante della società al ritiro di copia del certificato? SI NO
Firma

Dell’atleta se maggiorenne o di un genitore per i minorenni

Dichiarazione del consenso al trattamento dati ex art. 23 del D.Lgs.196/03

Dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 della D.Lgs. 196/03, che i dati personali raccolti saranno
trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa
e che potrà esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del Codice.

Luogo, data

Firma

Mod_idoneità_sportiva_controllo_v.1_10_2014.pdf 2 di 2
 DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE
MEDICINA DELLO SPORT

DICHIARAZIONE

Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________________

nato/a a______________________________________________________ il ______________________

e residente in _________________________________________________________________________

ATTESTA

· Di non aver avuto un’infezione accertata da Covid-19;

· Di non aver avuto nei 21 giorni precedenti alla visita sintomi attribuibili all’infezione da Covid-
19 (temperatura corporea > 37.5 °C, tosse, astenia, dispnea, mialgie, diarrea, perdita
dell’olfatto, perdita del gusto);
· Di NON essere contatto stretto con casi confermati, sospetti o probabili (familiari, colleghi di
lavoro, eccetera);
· Di aver osservato le disposizioni previste per legge in caso di rientro dall’estero;

In fede

Luogo, data ______________________

firma
(del genitore per i minori)

___________________________________

___________________________

A cura dell’Operatore

Temperatura corporea dell’atleta __________

Temperatura corporea accompagnatore_____________

M_PU3091_ dichiarazione per atleti no covid_rev_2_2021 pag. 1 di 1

DISTRETTO TREVISO
U.O.C. Medicina dello Sport e dell’Esercizio Fisico

DELEGA DI ACCOMPAGNAMENTO

Io sottoscritto/a ………………………………………………………………………………………………………………………………

nato/a ……………………………………………………………………………………………… il ……………………………………..

residente a………………………………………………………. in via …………………………………………………………. N…..

delego

il sig/sig.ra ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

documento identificativo …………………………………………………………………………………………………………….

a presenziare alla visita medico sportiva di mio figlio

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

nato il …………………………………………………………………….

Data……………………………………

Firma del delegante Firma del delegato

…………………………………….. ……………………………………….

N.B. la delega deve essere accompagnata da fotocopia del documento di identità del delegante
e da documento identificativo del delegato, ai sensi del DPR 28/12/2000 n 445 e del
provvedimento del garante 09/11/2005, punto 4.
DISTRETTO TREVISO
U.O.C. Medicina dello Sport e dell’Esercizio Fisico

INFORMATIVA VISITA MEDICA DI IDONEITÀ SPORTIVA AGONISTICA

• L’utente deve verificare di aver raggiunto l’età minima prevista dalla propria federazione per
l’inizio dell’attività sportiva agonistica. In caso contrario sarà tenuto al pagamento del ticket.
• Gli atleti di età inferiore ai 18 anni dovranno essere accompagnati da un genitore o da persona
adulta munita di delega del genitore.

IL GIORNO DELL’APPUNTAMENTO:
L’atleta deve presentarsi presso il Servizio di Medicina dello Sport situato nel Dipartimento di
Prevenzione, presso “la Madonnina”, via Castellana 2, Treviso.
Dotarsi di ABBIGLIAMENTO PRATICO (pantaloncini corti, scarpe ginniche, top o canottiera di
cotone per le atlete).
Non mangiare in modo abbondante ma non digiunare; evitare sforzi fisici particolarmente intensi
nelle ore precedenti la visita.
Si raccomanda di arrivare almeno 10 minuti prima dell’orario dell’appuntamento. Per ragioni
organizzative in caso di ritardo superiore a 10 minuti dall’orario dell’appuntamento, la visita non
sarà eseguita.

DOCUMENTAZIONE DA PORTARE:
richiesta di visita di idoneità della Società Sportiva di appartenenza
tessera sanitaria e codice fiscale;
documento di riconoscimento valido;
scheda anamnesi COMPILATA e FIRMATA dall’atleta o da un genitore per gli atleti minorenni (la
scheda è scaricabile dal sito internet dell’ Azienda ULSS 2 – Marca Trevigiana cliccando su
Modulistica – Sport – Scheda anamnesi idoneità sportiva 1^ visita per chi non ha mai eseguito
una visita di idoneità presso la Medicina dello Sport dell’ULSS 2 oppure Modulistica – Sport –
Scheda anamnesi visite successive per gli atleti già visitati presso la Medicina dello Sport
dell’ULSS 2;
provetta con l’urina raccolta al mattino;
eventuale documentazione sanitaria relativa ad accertamenti precedenti (es. di laboratorio,
radiografie, esiti di visite specialistiche, lettere di dimissioni ospedaliere, ecc.).
N.B. QUALORA LE SOPRACITATE INDICAZIONI NON VENISSERO RISPETTATE LA VISITA
NON SARÀ ESEGUITA

TARIFFARIO
Per gli atleti minorenni muniti di richiesta della società e per i diversamente abili, considerati
agonisti dalle Federazioni o Enti di Promozione Sportiva la prestazione è esente ticket con onere a
carico del Servizio Sanitario Regionale.
Per gli atleti maggiorenni è previsto il pagamento secondo tariffario regionale:
Sport di TABELLA A: € 29,00; Sport di TABELLA B: € 62,00 dai 18 ai 34 anni; € 102,00 dai 35 anni
in poi. Il pagamento dei ticket sanitari può essere effettuato mediante una riscuotitrice automatica
presente presso la struttura o Pagamento online con carta di credito collegandosi al sito internet
www.aulss2.veneto.it o tramite bollettino postale sul C/C n° 11208311 intestato ad Azienda ULSS
2 Marca Trevigiana – Dipartimento di Prevenzione – Servizio Tesoreria con causale “ticket
sanitario medicina dello sport”.

CONTATTI
Dipartimento di Prevenzione – Servizio di Medicina dello Sport – ULSS 2 – Marca Trevigiana -
telefono 0422-323879 (dal lunedì al venerdì dalle 8.15 alle 13 e dal lunedì al giovedì dalle 14 alle
17); fax 0422-323779 - e-mail: segmedsporttv@aulss2.veneto.it. La segreteria è aperta al pubblico
per ritiro certificati/vidime amministrative, consegna referti dal lunedì al venerdì dalle ore 8,15 alle
ore 13 e dal lunedì al giovedì dalle ore 14 alle ore 17.

Per fissare appuntamenti o per disdette telefonare al numero 0422 210701 in caso di
mancata disdetta entro le 72 ore precedenti la data dell’appuntamento (esclusi sabato, domenica e
festivi) l’utente è tenuto al pagamento della prestazione anche se esente.