LIBERATORIA PER

TATUAGGIO
Ai sensi dell’ art. 10 della Legge 31.12.96, n. 675, i dati Con il presente documento il sottoscritto è
contenuti nella presente dichiarazione verranno quindi a sollevare il tatuatore da qualsiasi
utilizzati esclusivamente allo scopo per il quale essi responsabilità relativa alla realizzazione del
sono richiesti
tatuaggio e da eventuali complicazioni che
essa può comportare.
data ………………
.
Consenso informato
FIRMA……………………………………
Il/la sottoscritto/a
Autorizzo il trattamento dei miei dati
……………………………… personali, ai sensi del D.lgs. 196 del 30 giugno
nato/a…………………………il………………...prov………………… 2003
CF………………………………………….
Email………………………………………. FIRMA……………………………………

Dichiara sotto la propria responsabilità di

essere stato informato che:
Il tatuaggio consiste nell’introduzione nella
cute di pigmenti di varia natura. Per
rimuoverlo è necessario ricorrere ad
interventi chirurgici di piccola media entità.
Con il tatuaggio e il piercing possono essere
trasmesse malattie infettive anche gravi,
quali l’AIDS e le epatiti virali B e C.
Si può essere, o diventare, allergici ai
pigmenti e ai metalli. Non si possono
praticare tatuaggi o piercing su cute con
processo infiammatorio in atto.
PIGMENTI UTILIZZATI
…..................................................
…..................................................
…..................................................
…..................................................
DESCRIZIONE TATTOO
…..................................................
…..................................................
…..................................................

Dichiara inoltre
di non essere affetto da Malattie autoimmuni,
Malattie all'apparato respiratorio, Malattie
cardiache o dell'apparato cardio-circolatorio,
Allergie gravi a metalli o altro, Epilessia,
Diabete, Epatite, Emofilia, Aids, Malattie della
pelle nella zona da trattare, virus herpetico
frequente.
Di non essere sotto trattamenti
chemioterapici o anticoagulanti, Stato di
gravidanza e allattamento
ALLEGATO A (per minori)
Il/la sottoscritto/a……………………………… nato/a
………………………… il……………..e residente a
……………………………..prov………………… in qualità di
padre/madre/tutore.
Tipo di documento……………………..N° del
documento………………………
Rilasciato
da…………………..il…………….scadenza…………………
, informato sui possibili rischi derivanti dall’
esecuzione di tatuaggio, consento l’
effettuazione sul minore ad oggetto della
realizzazione del tatuaggio indicato nella
figura di pagina 1 sollevando il tatuatore da
qualsiasi responsabilità relativa alla
realizzazione del tatuaggio e da eventuali
complicazioni che essa può comportare.
1) Firma…………………..……….
Il/la sottoscritto/a……………………………… nato/a
………………………… il……………..e residente a
……………………………..prov………………… in qualità di
padre/madre/tutore.
Tipo di documento……………………..N° del
documento………………………
Rilasciato
da…………………..il…………….scadenza…………………
, informato sui possibili rischi derivanti dall’
esecuzione di tatuaggio, consento l’
effettuazione sul minore ad oggetto della
realizzazione del tatuaggio indicato nella
figura di pagina 1 sollevando il tatuatore da
qualsiasi responsabilità relativa alla
realizzazione del tatuaggio e da eventuali
complicazioni che essa può comportare.
2) Firma…………………..……….