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Io sottoscritto .
nato a ... (.) il .,
residente a . () in
via/piazza/corso ... N.., consapevole del
fatto che le dichiarazioni mendaci, la falsit in atti e luso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice
penale (art. 476 e ss c.p.) e delle leggi speciali in materia,
DICHIARO
.
(luogo e data)
..
(firma leggibile e per esteso)