DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLATTO DI NOTORIETA

( Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 )

Io sottoscritto/a ..
nato/a ...... ( ) il .
residente a . Via ..
avvalendomi della facolta concessa dallart. 47 del D.P.R. 445/2000, ed a conoscenza
delle sanzioni stabilite dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia previste per
il caso di mendaci dichiarazioni, sotto la mia personale responsabilita
DICHIARO

Che:
.
.
.
.
.
.
.
.

.
I V R E A
Il/La dichiarante

Avvertenze
La autodichiarazione valida solo se prodotta ad organi della pubblica amministrazione o a
gestori di servizi pubblici.

Se la dichiarazione inviata per posta o presentata a mezzo terza persona occorre allegare
fotocopia del documento didentit.