ISCRIZIONE ALLAIRE E/O

CAMBIO DI INDIRIZZO
ANAGRAFE DEGLI ITALIANI RESIDENTI ALLESTERO

Dichiarazione sostitutiva di certificazioni (Art.46 D.P.R. 445 del 28/12/2000).

Il/La sottoscritto/a consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsit negli atti, richiamate
dallart.76 D.P.R.445 del 28/12/2000

DICHIARA
COGNOME:. NOME: ..
LUOGO DI NASCITA: .DATA DI NASCITA: SESSO: ( ) F ( ) M
INDIRIZZO ATTUALE DI RESIDENZA IN BRASILE:......
CITTA ...CODICE POSTALE...
EMAIL : ...................................................TELEFONO:. .....
NOME DEL PADRE . NOME E COGNOME DELLA MADRE: ..
STATO CIVILE: ( ) nubile/celibe

( ) separato/a ( ) divorziato/a ( ) convivente ( ) vedovo/a

( ) coniugato/a data e luogo dellultimo matrimonio .

TITOLO DI STUDIO: ( ) nessuno

( ) licenza Elementare

( ) licenza media

( ) diploma

( ) laurea

PROFESSIONE: DATA DI ARRIVO NELLA CIRC.NE CONSOLARE: ./...../..

Se non proveniente dallItalia, ultimo Consolato di residenza: ..
e pertanto CHIEDE di essere iscritto a
ULTIMA RESIDENZA IN ITALIA :
INDIRIZZO
COMUNE PROVINCIA.
PASSAPORTO ITALIANO N. .................... LUOGO DI RILASCIO/RINNOVO......................................................................
CARTA DIDENTIT ITALIANA N. ............ LUOGO DI RILASCIO........................................
FAMILIARI NELLA STESSA ABITAZIONE:
CONIUGE ..
NOME

COGNOME

LUOGO E DATA DI NASCITA : .NAZIONALIT.....

FIGLI MINORENNI:
. . ......
NOME

COGNOME

LUOGO E DATA DI NASCITA : .. ..

. . ...
NOME

COGNOME

LUOGO E DATA DI NASCITA : .. ...

IL DICHIARANTE
Data

...
Firma (assinatura)

La presente dichiarazione non necessita dellautenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o
destinate ad una pubblica amministrazione nonch ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono.
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